Για το ζήτημα των περιοριστικών μέτρων και ειδικότερα της μηχανικής καθήλωσης, έχει γίνει, παραδόξως, αρκετός λόγος τελευταία στην Ελλάδα, με αφορμή, αφενός, ορισμένες προσπάθειες αποϊδρυματοποίησης και εισαγωγής ενός εναλλακτικού παραδείγματος για την ψυχική υγεία και αφετέρου, τις προσπάθειες, σε αντίθετη κατεύθυνση, καθαγιασμού της υπάρχουσας κατάστασης μέσω του εξορθολογισμού της διαδικασίας εφαρμογής των μηχανικών καθηλώσεων, με την παρότρυνση για εφαρμογή ενός πρωτοκόλλου που θα λειτουργεί νομιμοποιητικά για την όποια απόφαση να δεθεί κάποιος πάνω στο κρεβάτι.
Εδώ θα επιχειρήσουμε να δείξουμε ότι οι πρακτικές των περιοριστικών μέτρων (μηχανική καθήλωση, απομόνωση, σε συνδυασμό, ή όχι, με την κλειδωμένη πόρτα) δεν αποτελούν ένα ξένο σώμα στην θεραπευτική πρακτική της Ψυχιατρικής, σαν μια κακοφορμισμένη κρεατοελιά πάνω σ΄ ένα υγιές σώμα, αλλά ότι εγγράφονται μέσα στην φύση, τη λογική και τη λειτουργία του επικρατούντος ψυχιατρικού παραδείγματος, ιατροκεντρικού, νοσοκομειοκεντρικού και, στις μέρες μας, άκρως βιολογικού.
Το πρώτο πράγμα που προκαλεί εντύπωση σε όποιον καταπιαστεί με το ζήτημα της μηχανικής καθήλωσης είναι η τεράστια σιωπή που καλύπτει την εφαρμογή της. Δύσκολα μπορεί να βρει κανείς στοιχεία για τις μηχανικές καθηλώσεις σε μια ψυχιατρική μονάδα, δηλαδή, πρώτον, αν γίνονται μηχανικές καθηλώσεις, δεύτερον, πόσες και τρίτον, για ποιο λόγο.(*)
Αν επρόκειτο για μια περιθωριακή πρακτική του επικρατούντος μοντέλου ψυχιατρικής φροντίδας, τότε μπορεί και να προκαλούσε το σύνηθες στις ψυχιατρικές μονάδες «ερευνητικό» ενδιαφέρον για καταγραφή των διαφόρων συμβάντων που ξεφεύγουν, προκαλούν ή δυσκολεύουν την καθημερινή ρουτίνα. Δεν πρόκειται, όμως, για μια περιθωριακή πρακτική. Ούτε, από την άλλη, μπορεί να θεωρηθεί ότι η μηχανική καθήλωση πηγάζει από μια «κακή πρακτική» (malpractice), που παραβιάζει, με αντιθεραπευτικές μεθόδους, μια ορθολογική και επιστημονικά τεκμηριωμένη θεραπευτική φροντίδα (αδιαφορώντας, δηλαδή, για το “primum non nocere”), ή από μια παραγνώριση/παραβίαση του δεοντολογικού/ηθικού, ή και πολιτικού στοιχείου ως προς την αναγνώριση των ατομικών δικαιωμάτων του προσώπου.
Μολονότι το ζήτημα των λεγόμενων «κακών πρακτικών», όπως και αυτό της ηθικής/ δεοντολογικής διάστασης, είναι εξαιρετικά σημαντικά στην άσκηση της θεραπευτικής πρακτικής στο χώρο της ψυχικής υγείας, η μηχανική καθήλωση, ο χαρακτήρας που έχει και ο ρόλος που παίζει στη λειτουργία της ψυχιατρικής μονάδας, καθώς και ο τρόπος που αντιμετωπίζεται η εφαρμογή της, η σιωπηρή αποδοχή της όχι μόνο από τους λειτουργούς της ψυχικής υγείας, αλλά και από τις οικογένειες και συχνά, από τους ίδιους τους ψυχικά πάσχοντες, δεν μπορεί να κατανοηθεί παρά μόνο από τη σκοπιά (δηλαδή, από την εσωτερική λογική) του ίδιου του ιατροκεντρικού-βιολογικού παραδείγματος.(1) Δηλαδή, από το πώς αυτό το παράδειγμα εκφράζεται μ΄ ένα τρόπο συγκεκριμένο, απτό, στο εσωτερικό του ψυχιατρικού θεσμού, μέσα σε κάθε ψυχιατρική μονάδα, νοσοκομειακή ή στεγαστική. Ποιες σχέσεις λειτουργούν, ποιες πρακτικές ασκούνται σ΄ αυτούς τούς «χώρους θεραπείας», πίσω από τις κλειδωμένες πόρτες.
Το πόσο δικαιολογημένος είναι κανείς να θέτει ως αφετηρία αυτή ακριβώς τη σκοπιά του ιατροκεντρικού/βιολογικού μοντέλου φαίνεται και από το γεγονός ότι γίνεται, πλέον, λόγος και στην Ελλάδα για επανένωση της Νευρολογίας με τη Ψυχιατρική «αφού έχουν τον εγκέφαλο ως κοινό γνωστικό αντικείμενο». Όπως λέχτηκε στο 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελλήνων Νευρολόγων (αρχές Μαίου), Νευρολογία και Ψυχιατρική μπορεί να διαφέρουν, «αλλά έχουν ένα κοινό πλαίσιο αναφοράς, το οποίο είναι στην έρευνα. Από τον εγκέφαλο απορρέουν οι νευρολογικές παθήσεις, η συμπεριφορά, τα συναισθήματα και η σκέψη» (Κ. Στεφανής). «Αρα θα πρέπει να επανενωθούν και για εκπαιδευτικούς λόγους, αλλά και για πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση των παθήσεων του νευρολογικού συστήματος» (Κ. Κιτζόγλου).(2)
Η προσπάθεια νομιμοποίησης της μηχανικής καθήλωσης βασίζεται κυρίως στο χαρακτηρισμό της ως «ιατρικής πράξης», που επιτελείται στο όνομα της «τάξης» και της «ασφάλειας» (πχ, να μη πέσει ένας ηλικιωμένος από κρεβάτι του), ενώ στην πραγματικότητα αποτελεί έκφραση, όχι μόνο της έλλειψης πόρων και προσωπικού, αλλά, πρωτίστως, μιας ορισμένης κουλτούρας και πρακτικής, που έχει παραμείνει αμετάβλητη και η οποία λειτουργεί καλλιεργώντας μιαν ορισμένη ατμόσφαιρα και επιβάλλοντας ενός ορισμένου τύπου σχέση με το ψυχικά πάσχοντα.
Αυτή η κουλτούρα, η ατμόσφαιρα και ο κόσμος των σχέσεων, τις οποίες έχει εγκαθιδρύσει και μέσω των οποίων λειτουργεί η Ψυχιατρική, έχουν την καταγωγή τους στην πρώιμη ιστορία της, εδώ και 200 χρόνια, όταν, όπως αναφέρειo Klaus Doerner, χρησιμοποιούνταν (όχι ως η γνωστή, πάγια πρακτική στη συνήθη κοινωνική αλληλεπίδραση, αλλά ως «θεραπευτικό μέτρο») «μια υγιής αίσθηση φόβου» προκειμένου να επιτευχθεί μια αλλαγή στη συμπεριφορά και ο αυτοέλεγχος του ασθενή (ενώ ο Tuke προσπαθούσε να απευθύνεται στο αίσθημα αυτοεκτίμησης του ασθενή). Ο γιατρός δεν λειτουργεί απλώς ως ειδικός, αλλά διαμέσου του αξιώματός του, της λειτουργίας που επιτελεί και, επομένως, διαμέσου της εξουσίας του. Και με τον Pinel ο πυρήνας της ψυχιατρικής δουλειάς εξακολουθεί να είναι η ενστάλαξη φόβου, δεδομένου ότι, αν και «κατάργησε τις αλυσίδες», εισήγαγε (μαζί με τον Pussin) τον ζουρλομανδύα. Η Ψυχιατρική ασκείται μέσω της επιβολής μιας εξουσίας, η οποία διατρέχει τα διάφορα «διορθωτικά μέσα» και τις βίαιες μορφές «εκπαίδευσης». Εξαίρεση αποτέλεσε ο Conolly, που, στα μέσα του 19ου αιώνα, άνοιξε τις πόρτες και κατάργησε το δέσιμο και τις απομονώσεις, αντικαθιστώντας τον περιορισμό με το διάλογο και τις κοινωνικές δραστηριότητες – σε μια εποχή, ας σημειώσουμε, που δεν υπήρχε ούτε υποψία από τα σύγχρονα ψυχοφάρμακα.
Η εγκαθίδρυση (τέλη 19ου - αρχές 20ου αιώνα) της λεγόμενης «οργανικής ψυχιατρικής» (που σήμερα, ανανεωμένη, επικρατεί ως βιο-ψυχιατρική) σήμανε την ακόμα πιο υπεροπτική και αυτάρεσκη εφαρμογή βίαιων πρακτικών, με το μανδύα, πλέον, και το κύρος μιας αυτόκλητης επιστημονικής γνώσης. Αλλά και η ψυχοδυναμική ψυχιατρική δεν ξέφυγε από αυτές τις πρακτικές της βίαιης «διαπαιδαγώγησης» των ασθενών. Αυτή η διαπαιδαγώγηση συνεπάγεται τη φυσική τιμωρία και τη μηχανική καθήλωση ως κορυφαία στιγμή της, προκειμένου να υπάρξει εκπαίδευση στον αυτοέλεγχο, στον έλεγχο του Εγώ. Ο ασθενής δένεται με την πεποίθηση, ή το άλλοθι, ότι αυτό που δένεται είναι όχι ο ίδιος, αλλά η αρρώστια του. Φυσικά, πάντα θα υπάρξει κάποιος που θα εσωτερικεύσει τις διάφορες μορφές της βίας που έχει υποστεί και θα συνηγορήσει ότι «του έκαναν καλό»…
Στο κέντρο αυτών των πρακτικών είναι το «ανθρώπινο αντικείμενο», ή το «αντικειμενοποιημένο σώμα», αυτό που, σύμφωνα με τον Foucault, κατασκευάζει η κλινική μέθοδος, που αποτυπώνεται στην μετατροπή, από το «ιατρικό βλέμμα», κινήσεων και εκφράσεων με σχεσιακή και επικοινωνιακή σημασία, σε συμπτώματα και σημεία, τα οποία, εν συνεχεία, συνδέονται με ένα σημαίνον, την αρρώστια. (3) Το «ιατρικό βλέμμα» βλέπει στην ψυχοκινητική διέγερση, στο acting-out, ένα σύμπτωμα, ή σημείο, σχεδόν ποτέ την αντίδραση (εξέγερση) ενός παγιδευμένου ανθρώπου, που προσπαθεί να βρει την επιβεβαίωσή του (το αίσθημα της προσωπικής του ασφάλειας και αξιοπρέπειας) σε συνάρτηση και αλληλεπίδραση με τα συστήματα πού διαχειρίζονται και εγκλείουν την ψυχική οδύνη και αρρώστια του.
Προχωρώντας περαιτέρω, μπορούμε να πούμε ότι είναι ο ίδιος ο ψυχιατρικός θεσμός που οικοδομεί, με την επίκληση υποτίθεται αντικειμενικών, ασφαλών και έγκυρων κριτηρίων, μια ψευδο-πραγματικότητα, το στερεότυπο της επικινδυνότητας του ψυχικά ασθενή. Η υιοθέτηση εννοιών όπως η «χρονιότητα» και το «ανίατο» έφερε μαζί της και μια «νατουραλιστική αναγωγή» του ιδιαίτερου υποκειμενικού τρόπου του «είναι μέσα στον κόσμο». Ότι, δηλαδή, αυτός ο «ιδιαίτερος υποκειμενικός τρόπος» έχει ένα φυσικό (βιολογικό) χαρακτήρα, είναι στον εγκέφαλο, στα γονίδια, σ΄ ένα πράγμα και όχι στην ιστορία και τη βιογραφία του προσώπου, στη σχέση του με τον εαυτό, τους άλλους και τον κόσμο. Η ψευδο-λύση που προτείνεται στο πρόβλημα, είναι ακριβώς η προϋπόθεση ώστε το πρόβλημα να επιβεβαιώνεται και ν΄ αναπαράγεται από τους ιδρυματικούς θεσμούς, από τους ίδιους αυτούς που λένε, ή και πιστεύουν, ότι σκοπός τους είναι να το εξαλείψουν. Σ΄ αυτή τη διαδικασία, αυτό που θα έπρεπε να είναι «σχέσεις ανάμεσα σε πρόσωπα», μετατρέπεται σε «σχέσεις ανάμεσα σε πράγματα».(**) Ακόμα μια φορά, αυτό που έχουμε μπροστά μας είναι η «πραγμοποίηση» του ασθενή, που παράγεται από τον ψυχιατρικό θεσμό.(4)
Αν γυρίσουμε τώρα στην καθημερινότητα των υπηρεσιών, που λειτουργούν με την κουλτούρα στην οποία αναφερθήκαμε στα προηγούμενα, θα δούμε ότι μια από τις πιο συχνές συζητήσεις, ανησυχίες και μέριμνες, είναι γύρω από την «επιθετικότητα» των νοσηλευομένων, ως πρόβλημα που πρέπει ν΄ αντιμετωπιστεί, ή και προληφθεί, αποτελώντας και την κύρια δικαιολογία της προσφυγής στη μηχανική καθήλωση. Υπάρχει σ΄ ένα ιταλικό λεξικό (Zanichelli) ένας ορισμός της «επιθετικότητας», που δίνει μια αρκετά διεισδυτική ερμηνεία του ψυχολογικού μηχανισμού της βίας: «Επιθετικότητα: τάση για εκδήλωση μιας επιθετικής συμπεριφοράς, που έχει ως σκοπό τον αύξηση της εξουσίας του επιτιθέμενου και τη μείωση της εξουσίας του υφιστάμενου την επίθεση. Παρουσιάζεται γενικά ως αντίδραση σε μια πραγματική ή φαινομενική απειλή της εξουσίας που έχει κάποιος».(5) Θα μπορούσαμε, δηλαδή, να πούμε ότι η επιθετικότητα είναι μια συμπεριφορά με σκοπό την προσαρμογή του ανθρώπου στο πλαίσιο που τον περιβάλλει και, στην περίπτωση του ψυχικά ασθενή που νοσηλεύεται, στο πλαίσιο της θεραπείας, εξαιτίας μιας πραγματικής ή φαινομενικής απειλής απέναντι στην «εξουσία» του, στην αίσθηση της προσωπικής του ασφάλειας.
Από αυτή την άποψη, είναι σημαντικό, στο βαθμό που θέλουμε να μειωθούν ή και να εξαλειφθούν οι επιθετικές συμπεριφορές από τη μεριά του ψυχικά ασθενούς, να δούμε ότι υπάρχουν δύο διαμετρικά αντίθετοι προσανατολισμοί, καθένας με το δικό του «οργανωτικό μοντέλο» για τη λειτουργία μιας μονάδας νοσηλείας, σε ψυχιατρείο ή σε ψυχιατρική κλινική γενικού νοσοκομείου.
Η πρώτη τείνει να υποδέχεται το άτομο με όλα του τα προβλήματα, με την οδύνη του, εξασφαλίζοντάς του ένα χώρο άνεσης και ήσυχο. Αυτό σημαίνει μια μονάδα νοσηλείας ανοιχτή, με κατάργηση των φυσικών περιορισμών, για ένα σύστημα ψυχικής υγείας βασισμένο πάνω στον υψηλότερο βαθμό ελευθερίας των νοσηλευομένων, πάνω στην εξασφάλιση της διατήρησης στον υψηλότερο δυνατό βαθμό των σχέσεων τους με την κοινωνία έξω.
Η δεύτερη, που αποτελεί την παραδοσιακή λειτουργία τη συντριπτικής πλειονότητας των ψυχιατρικών μονάδων νοσηλείας, ενδιαφέρεται πρωτίστως για τη φύλαξη, για την προστασία του προσώπου, αλλά, περισσότερο, της κοινωνίας από αυτό. Εδώ μιλάμε κυρίως για φύλαξη, επαγρύπνηση, έλεγχο. Σ΄ αυτό το πλαίσιο του εγκλεισμού, η αυταρχική συμπεριφορά από τη μεριά του συστήματος έχει άμεσες επιπτώσεις στη συμπεριφορά του ασθενή, ο οποίος, βλέποντας ότι απειλείται η «εξουσία» του, μπορεί ν΄ αντιδράσει με βία απέναντι στη βία του συστήματος – μια συστημική βία άλλοτε έκδηλη και νομιμοποιημένη, άλλοτε απόκρυφη και μεταμφιεσμένη.(6)
Στη λειτουργία μιας παραδοσιακής ψυχιατρικής μονάδας υπάρχουν πολλά στοιχεία που λειτουργούν παγιώνοντας μιαν απόσταση ανάμεσα στο προσωπικό και τους νοσηλευόμενους (ανάγλυφη έκφραση, ανάμεσά τους, είναι η λευκή μπλούζα, σύμβολο της απομόνωσης και της «αποφυγής μόλυνσης από την αρρώστια», αλλά, πρωτίστως, σύμβολο εξουσίας). Η πρακτική της μηχανικής καθήλωσης είναι κορυφαία στιγμή επιβεβαίωσης μιας σχέσης εξουσίας που κρατάει σε απόσταση τον ασθενή και επιβάλλει τους κανόνες και την τάξη της μονάδας απέναντι στην πολυπλοκότητα των αναγκών του. Είναι συχνή η εμπειρία, μπροστά σε βίαια επεισόδια φυσικής ή και λεκτικής βίας των ασθενών, που δεν ελέγχονται (δηλαδή, δεν τιμωρούνται) με μηχανική καθήλωση, ότι το προσωπικό (συμπεριλαμβανομένων των ψυχιάτρων) αισθάνεται ότι γίνεται επικίνδυνα ισότιμο με τον ασθενή, ότι χάνει την εξουσία του και τον εξ αυτής προκύπτοντα έλεγχο της κατάστασης – ότι υπάρχει αναρχία στο τμήμα. Το ξεπέρασμα αυτής της σχέσης εξουσίας είναι ακριβώς το κρίσιμο σημείο όπου πρέπει να επικεντρώνονται οι προσπάθειες αποιδρυματοποίησης και υπέρβασης του επικρατούντος ψυχιατρικού παραδείγματος, με τους συγκεκριμένους κώδικες λειτουργίας και τις τελετουργίες της ιδρυματικής βίας. (7)
Αλλοτε δένουμε κάποιον προκειμένου να μη φύγει, ώστε να συνεχιστεί μια θεραπεία (νοούμενη, φυσικά, απλώς ως φαρμακευτική) που έχει ξεκινήσει, άλλοτε δένουμε κάποιον προκειμένου να του χορηγήσουμε θεραπεία, μετατρέποντάς τον σ΄ ένα σώμα αβλαβλές και υπάκουο : σε κάθε περίπτωση, ο κοινός παρονομαστής είναι η αποφυγή της διαπραγμάτευσης. Σε πολλές χώρες, μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, το δέσιμο γίνεται ως ρουτίνα, στις Σκανδιναβικές (πχ η Σουηδία) οι κανονισμοί το προβλέπουν μόνο ως μέτρο προστασίας του ασθενή και ασφάλειας του προσωπικού, σε άλλες, όπως η Βρετανία, απαγορεύεται, αλλά στη θέση του εφαρμόζεται κατά κόρον το κλείσιμο στα κελιά απομόνωσης (seclusion), ενώ στην Ολλανδία, όπου η αναγκαστική νοσηλεία δεν συνεπάγεται την αναγκαστική χορήγηση θεραπείας, ο ασθενής μπορεί να κλειστεί στην απομόνωση μέχρις ότου πειθαναγκαστεί να δεχτεί τη φαρμακευτική αγωγή.
Σε κάθε περίπτωση, ωστόσο, η μηχανική καθήλωση δεν πρόκειται πραγματικά ν΄ αμφισβητηθεί και να ξεπεραστεί όσο δεν μπαίνει υπό αμφισβήτηση το νοσοκομειο-κεντρικό μοντέλο, η επικέντρωση στη νοσοκομειακή νοσηλεία ως της κατ΄ εξοχήν θεραπευτικής παρέμβασης, που μπορεί να παραταθεί επ΄ αόριστον (επιτρέποντας, ή και διευκολύνοντας, την παλινδρόμηση). Στο βαθμό που δεν αμφισβητείται ο νοσοκομειο-κεντρικός χαρακτήρας της θεραπευτικής φροντίδας στο χώρο της ψυχικής υγείας, είναι αδύνατο να απεκδυθεί η νοσοκομειακή νοσηλεία (hospitalization) από τις εκδηλώσεις της ιδρυματικής βίας, με την οποία είναι συνυφασμένη και να μετατραπεί σε μια μορφή ανθρώπινης φιλοξενίας (hospitality), με μεταβατικό και σχετικό χαρακτήρα - με την έννοια ότι διαρκεί για ένα περιορισμένο διάστημα χρόνου και σ΄ ένα χώρο που, αντί για ασηπτικός, βαρύς, απαξιωτικός του προσώπου και κλειδωμένος, θα μπορεί να είναι διαφανής και διαπερατός. Η ανάγκη για καθήλωση προκύπτει από αυτήν ακριβώς την έννοια των ορίων και των οριοθετήσεων, την έννοια, δηλαδή, ενός περιορισμένου και ασφυκτικά οριοθετημένου χώρου, μέσα στον οποίο πρέπει να εκφραστεί και να εκδηλωθεί μια ορισμένη κυριαρχία.(8) Αυτή η κυριαρχία ασκείται πάνω σε ανθρώπινα όντα, που επαφίενται στην δικαιοδοσία μιας (κατά τον Foucault) εξουσίας/φορέα γνώσης (της Ψυχιατρικής), η οποία διαχωρίζει, απομονώνει και εγκλείει για να θεραπεύσει, ή μάλλον, «θεραπεύει» τα άτομα που είναι υπό τον έλεγχό της.
Νοσοκομειοκεντρικό μοντέλο σημαίνει ότι ο κλινικός χώρος κυριαρχεί πάνω στη ζωή και στις ανάγκες των ατόμων και ότι κώδικες επικοινωνίας και διαβίωσης, βασισμένοι πάνω στις λογικές οργάνωσης και λειτουργίας των ιδρυματικών χώρων, έχουν προτεραιότητα σε σχέση με τις πραγματικές ανάγκες και εμπειρίες των ατόμων. Παραβίαση του καταστατικού λειτουργίας της νοσοκομειακής οργάνωσης εμφανίζεται ως παραβίαση ενός άγραφου κώδικα.
Είναι, στ΄ αλήθεια, αναγκαίοι για τη θεραπεία αυτοί οι ειδικοί χώροι με αυτά τα ειδικά χαρακτηριστικά; Η μόνη ανάγκη για τον περιορισμό ανθρώπινων όντων μέσα σ΄ ένα τέτοιο ειδικό χώρο θα προέκυπτε μόνο στην περίπτωση που θα αντιμετωπίζαμε αυτά τα άτομα ως σώματα που θα έπρεπε να παραμείνουν σε φύλαξη, μέχρις ότου εξεταστούν και επανορθωθούν, πριν τους επιτραπεί να γυρίσουν στην κοινωνία. Δηλαδή μια λειτουργία ελέγχου που μόνο φαινομενικά διευκολύνει τη θεραπευτική δουλειά.
Το αποτέλεσμα είναι ότι οι αντιφάσεις, που είναι συνυφασμένες με το ζήτημα της εξουσίας, καταλήγουν ν΄ αναζητούν λύσεις και διεξόδους μέσα σε κλειστούς χώρους, χωρίς καμιά δυνατότητα ν΄ ανοιχτούν στον εξωτερικό κόσμο, σ΄ ένα διαφορετικό πλαίσιο χώρου και χρόνου και μ΄ ένα πρόγραμμα που άπτεται της πραγματικής ζωής. Η λογική που κυριαρχεί είναι ότι «εγώ (ως γιατρός, νοσηλευτής, σε κάθε περίπτωση, φύλακας) έχω το κλειδί, ή τα κλειδιά, για ν΄ αποφασίσω για σένα, χωρίς καμιά δυνατότητα διαπραγμάτευσης». Αντί για μια εναλλακτική λογική, που είναι σήμερα, παντού, το ζητούμενο, η οποία λέει: «Εγώ είμαι αυτός που πρέπει να σε πείσει πότε πρέπει να φύγεις: η χρήση της βίας και του νόμου δεν αρκεί. Πρέπει να σε πείσω, να συμφωνήσουμε, να μπούμε σε διάλογο, να βρούμε μια λύση μέσα από διαπραγμάτευση». Αν αποκλειστεί αυτή η δυνατότητα, τότε για τον Άλλο, για το έγκλειστο άτομο, δεν μένει παρά η εξέγερση, το ανυπάκουο σώμα, το σώμα που χρησιμοποιείται ως η έσχατη συναλλαγή, ως το τελευταίο χαρτί που υπάρχει για να παιχτεί - και έτσι θα πρέπει να κατασταλεί και να δεθεί. Όπως έχει λεχθεί, «αν το αποτέλεσμα της αξιολόγησης του ψυχιάτρου για την ψυχοκινητικά διεγερμένη και βίαιη συμπεριφορά είναι η μηχανική καθήλωση, δεν θα μπορεί, στο μέλλον, αυτός ο ψυχίατρος, να εργασθεί στην κατεύθυνση της πρόληψης αυτών των συμπεριφορών».(9)
Το συμπέρασμα είναι ότι, όσο λιγότερο η ψυχιατρική ασκείται σε χώρους διαχωρισμένους, αδιαπέραστους, αόρατους από τους «απ΄ έξω», τόσο λιγότερο θα μπορεί να εφαρμόζει τους δικούς της ιδιαίτερους κώδικες, οι οποίοι, εκ των πραγμάτων, αναπαράγουν αποκλεισμό και χρονιότητα. Αυτό δεν σημαίνει την ισοπεδωτική διάλυση του «ειδικού» (του ιδιαίτερου χαρακτήρα της Ψυχιατρικής), αλλά ότι ο εξωτερικός κόσμος, η κοινότητα, πρέπει ν΄ ασκήσουν έναν αποφασιστικό ρόλο και μέσα στους χώρους της Ψυχιατρικής και ότι οι κανόνες των ψυχιατρικών διαδικασιών πρέπει να καταστούν ισόμορφες των διαδικασιών που ρυθμίζουν και κατοχυρώνουν τα δικαιώματα που πρέπει να έχει κάθε πολίτης. Δεν υπάρχει κανένας λόγος ν΄ αποδίδονται ειδικές εξουσίες στη Ψυχιατρική. (10)
Μια «πόρτα κλειστή», εκτός από φυσικός φραγμός, είναι, επίσης, το μήνυμα (ο συμβολισμός) ενός φραγμού στο επίπεδο των σχέσεων και της θεραπείας, που ενισχύει τα στερεότυπα της επικινδυνότητας, πλήττει τα δικαιώματα των ασθενών και, ως εκ τούτου, είναι σημάδι μιας «κακής πρακτικής», μιας χαμηλού επιπέδου επαγγελματικότητας. Αν, αντίθετα, γίνεται δυνατό να είναι η «πόρτα ανοιχτή», διαμέσου ενός συστήματος συμμαχιών, με υπευθυνότητα και με επιλογή όλων των λειτουργών, είναι, εκτός από αναγνώριση των δικαιωμάτων του νοσηλευόμενου ασθενή και ένας δείκτης για την υψηλή ποιότητα της υπηρεσίας. (11)
Δεν πρόκειται ν΄ αναφερθούμε εδώ στις διάφορες πρακτικές που είναι εναλλακτικές στην μηχανική καθήλωση. Μια σύντομη αναφορά αξίζει να γίνει στην πρακτική της φυσικής συγκράτησης (με τα χέρια, με το αγκάλιασμα - holding), που βασίζεται πάνω στην έκφραση μιας σχεσιακής προσέγγισης (μέσα από τη σχέση) σε όλες τις περιπτώσεις, ακόμα και τις πιο δύσκολες. Σε διάκριση από τη μηχανική, θα μπορούσαμε να ονομάσουμε αυτή την πρακτική «φυσική καθήλωση».
Αλλά η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι, όπως προσπαθούμε να δείξουμε στο κείμενο αυτό, η «αναγνώριση της σκοπιάς του άλλου», το να ενδιαφερόμαστε αληθινά γι΄ αυτό το πρόσωπο, μέσα από μια συζήτηση που διακρίνεται από τιμιότητα, ειλικρίνεια, ζεστασιά, η οποία δε αποκλείει και το ότι μπορεί να υπάρξει ακόμα και μια σκληρή και άμεση αντιπαράθεση ανάμεσα στον λειτουργό και τον ασθενή. Δεν υπάρχουν έτοιμες συνταγές και η απαραίτητη εκπαίδευση και εμπειρία δραστηριοποιείται κάθε φορά με ένα μοναδικό και πρωτότυπο τρόπο που συναρτάται από την αλληλεπίδραση με τον άλλο, αλληλεπίδραση που έχει κάθε φορά την ανεπανάληπτη ιδιαιτερότητά της.
Όλα αυτά προϋποθέτουν, φυσικά, ότι η μη χρήση, η κατάργηση της μηχανικής καθήλωσης πρέπει να θεωρείται ως μια εκ των προτέρων συνθήκη προκειμένου να έχουν νόημα όλα τα υπόλοιπα - ένα όριο που δεν θα πρέπει ποτέ να παραβιάζεται, σε εφαρμογή και των συνταγματικών προβλέψεων για το «απαραβίαστο της προσωπικής ελευθερίας». Μάλιστα, η στιγμή της «κρίσης» ενός προσώπου, αντί για εκδήλωση επικινδυνότητας, πρέπει να θεωρηθεί ως μια στιγμή που η άσκηση της ελευθερίας του μπορεί να είναι πιο δύσκολη, ή, μάλιστα, και τελείως αδύνατη. Τα καθήκον της υπηρεσίας θα έπρεπε, σ΄ αυτή την περίπτωση, να είναι να βοηθήσει τα άτομο ν΄ ασκήσει αυτή την ελευθερία του, ανοίγοντας μια διαπραγμάτευση και αναλαμβάνοντας την θεραπευτική του ευθύνη. (12)
Φυσικά, σε μια λογική που βασίζεται στην εγκαθίδρυση μιας ισότιμης σχέσης μέσω διαλόγου και διαπραγμάτευσης, πρέπει πάντα να είναι κανείς προετοιμασμένος και για τις αναποδιές, για την αποτυχία, για το σπάσιμο των συμφωνιών, για την άρνηση και την αποστασιοποίηση, για τη φυγή, που ακολουθείται από μιαν ανανεωμένη προσπάθεια να ξαναβρεθεί ο ασθενής και να εγκαθιδρυθεί, σε μιαν άλλη στιγμή και με άλλους τρόπους, μια μορφή συμφωνίας.
Μπορούμε να πούμε ότι αυτή η προσέγγιση ασαφοποιεί τις άκαμπτες οριοθετήσεις του χώρου και του χρόνου, στην κατεύθυνση της μείωσης (έως εξάλειψης) της διαφοράς ανάμεσα στο έξω και στο μέσα (όπως και, με μια ορισμένη έννοια, ανάμεσα σε αρχή και τέλος, πριν και μετά). Πρόκειται για μια μεταβατική εμπειρία, που αντιπροσωπεύει τη στιγμή ενός περάσματος και η οποία εγγράφεται πάνω στο συνεχές ενός θεραπευτικού σχεδίου. (13)
Είναι, ωστόσο, σημαντικό να δούμε ότι η αποδόμηση του νοσοκομειοκεντρικού μοντέλου μπορεί να συλληφθεί μόνο σε συνάρτηση με την οικοδόμηση μιας πειστικής εναλλακτικής απάντησης τόσο στην «κρίση», όσο και στην «πρόληψή» της και στην «μετά την κρίση φροντίδα» : αυτή η απάντηση δεν μπορεί να είναι άλλη από την οικοδόμηση ενός εναλλακτικού στη νοσοκομειακή νοσηλεία ολοκληρωμένου δικτύου υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Ενός δικτύου που θα μπορεί να διατηρεί μια κατάλληλη ισορροπία ανάμεσα στην «παρέμβαση στο σπίτι» (παρέμβαση που γίνεται στους χώρους όπου ζει ο ασθενής και η οποία λειτουργεί δραστηριοποιώντας τους πόρους που είναι παρόντες στο κοινωνικό του πλαίσιο) και τις δραστηριότητες του Κέντρου Ψυχικής Υγείας, ως ενός χώρου που συνθέτει και συνυφαίνει πόρους και πρόσωπα της υπηρεσίας με εκείνα του κοινωνικού δικτύου. Εχει βρεθεί ότι η «κρίση» μπορεί τόσο περισσότερο να γίνει κατανοητή και τόσο περισσότερο να είναι ανοιχτή και ν΄ αντλεί από ένα φάσμα εν δυνάμει απαντήσεων (συχνά απρόβλεπτων και απροσδόκητων), όσο περισσότερο παραμένει μέσα στη δική της περιοχή και δεν απο-πλαισιώνεται (δεν αποσπάται, δεν ξεριζώνεται από το «φυσικό» της πλαίσιο, εντός του οποίου μόνο μπορεί να βρει σημασία και νόημα) μέσα από τις διάφορες απλοποιήσεις που υφίσταται στις ιδρυματικές της διαδρομές. Το αίνιγμα, μέσω του οποίου παρουσιάζεται (και το οποίο αντιπροσωπεύει) η «κρίση», τόσο ως εμπειρία οδύνης, όσο και ως νόημα που αποκαλύπτεται σε σχέση με το μικρο και μακρο-κοινωνικό πλαίσιο, μπορεί ν΄ αποκωδικοποιηθεί μόνο υπό την προϋπόθεση ότι τα σώματα είναι ελεύθερα από τα όποια μηχανικά δεσμά και το υποκείμενο επανασυνδέεται, μέσω της «ανοιχτής πόρτας», με τις διάφορες διαδρομές της θεραπείας και της ανάρρωσης (recovery). (14)
Το συμπέρασμα είναι ότι η αποϊδρυματοποίηση (του συστήματος ψυχικής υγείας και της Ψυχιατρικής) είναι ο μόνος τρόπος για το ξεπέρασμα του φόβου, για τον οποίο μιλούσαμε στην αρχή, συμπεριλαμβανόμενου του δικού μας φόβου, των λειτουργών, δηλαδή, της ψυχικής υγείας, μπροστά στο διαφορετικό και στο άγνωστο. Απέναντι στην απελπισία του απομονωμένου, έγκλειστου και καθηλωμένου προσώπου, μπορούμε να συνεισφέρουμε στην ελπίδα, που μπορεί να προέλθει μόνο μέσα από το διάλογο και την πρόκληση της ελευθερίας, αλλά και την πρόκληση της θεραπείας – δυο προκλήσεις που αποτελούν προϋπόθεση η μια της άλλης.
Αλλωστε, τα δεδομένα από την πρακτική στο 9ο ΨΤΕ του ΨΝΑ, εδώ και περίπου τέσσερα χρόνια, για τον δραστικό περιορισμό (στην κατεύθυνση της πλήρους κατάργησης) των μηχανικών καθηλώσεων, παρά τις αντίξοες συνθήκες που επικρατούν στις ψυχιατρικές μονάδες των «οξέων», παρά τον υπερσυνωστισμό των νοσηλευομένων και την υπερφόρτωση με τα ποικίλης προέλευσης και αρμοδιότητας «προβλήματα» που εναποτίθενται («ξεβράζονται») στο ψυχιατρικό σύστημα ως «αποθήκης αποβλήτων», παρά την έλλειψη τομεοποίησης και κοινοτικού δικτύου, δείχνουν ότι είναι δυνατή η πλήρης κατάργηση της μηχανικής καθήλωσης - και με την «πόρτα ανοιχτή». Αρκεί να το θέλουμε.
(*) Φυσικά, δεν πρόκειται μόνο για τους χώρους της ψυχιατρικής φροντίδας, δηλαδή, τις ψυχιατρικές μονάδες του Δημοσίου και τις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές (αλλά, επίσης, μεγάλο μέρος των λεγόμενων «στεγαστικών μονάδων», ξενώνων και οικοτροφείων). Το δέσιμο είναι μια πάγια, σιωπηρά αποδεκτή και εξαιρετικά διαδεδομένη πρακτική σε όλα τα ιδρύματα με τροφίμους άτομα με νοητική υστέρηση και σωματικές αναπηρίες, ιδρύματα που φιλοξενούν άτομα τρίτης ηλικίας (γηροκομεία και άλλα). Μόνο όταν συμβεί κάποιος θάνατος δεμένου τροφίμου, ή όταν μια σκανδαλοθηρική κρυφή κάμερα εισδύσει μέσα στα άδυτα των κάθε λογής ιδρυμάτων, εκφράζεται μια «μαζική αγανάκτηση» και μια επίδειξη προσποιητής «άγνοιας» για όσα συμβαίνουν πίσω από τους τοίχους και τις κλειδωμένες πόρτες, για να ξεχαστεί μετά από λίγο.
(**) Μια αξιοσημείωτη έκφραση, και στο πεδίο του κοινωνικού ελέγχου των ψυχικά πασχόντων, αυτού που ο Μαρξ έδειξε ως τον πυρήνα του «φετιχισμού του εμπορεύματος» στον καπιταλισμό, που κάνει τις σχέσεις ανάμεσα στους ανθρώπους να εμφανίζονται ανεστραμμένες, ως σχέσεις ανάμεσα σε πράγματα.
Αναφορές:
1. Roberto Mezzina : “Freedom or restraint: The phenomenon of physical restraint and emancipation practices. Lessons to be learned from Soteria and Trieste”. Παρουσίαση στο διεθνές συνέδριο, που έγινε στις 21-23 Νοέμβρη 2007, στο Merano της Ιταλίας, με τίτλο «Soteria and No Restraint».
2. Εφημερίδα «Ελευθεροτυπία» : «Η κατάθλιψη ταλανίζει τους… χορτάτους», ρεπορτάζ Γιάννη Λιβυάκη από το 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο των Ελλήνων Νευρολόγων στα Χανιά, 2-5-08.
3. Michel Foucault: “The birth of the Clinic: An Archaeology of the Medical Perception”. London, 1973, Tavistock. Βλ. Επίσης «Η Ιστορία της Τρέλας στην κλασσική εποχή», ελληνική έκδοση 2007, «Καλέντης».
4. Luigi Attenasio e Giuseppina Gabiele “Il valore etico del cambiamento e l’ abolizione della contenzione”. In “SPDC Aperti e senza Contenzioni – per i diritti inviolabili della persona”, a cura di Lorenzo Toresini. Collana dei “Fogli di informazione”, No 34, Centro di Documentazione di Pistoia Editrice. 2005.
5.Αναφέρεται από τον Eduando Berton, νοσηλευτή, στο κείμενό του «Infermieri in corsia», που δημοσιεύτηκε στην εφημερίδα του IPASVI, Vincenza, 2005.
6. οπ.
7. Roberto Mezzina, οπ.
8. οπ.
9. G.G.Pulia : “Sulla la Contenzione”, in “L’ Obbligo di Prendersi Cura”. Ed. Interculturali, Roma, 2001.
10. Luigi Attenasio e Giuseppina Gabriele, οπ.
11. Bruno Norcio : “Porta aperta, porta chiusa”, in “SPDC Aperti e senza Contenzioni”, οπ.
12. οπ.
13. Roberto Mezzina, οπ.
14. οπ.
Μάιος 2008
Θ. Μεγαλοοικονόμου