Αν ήθελε κανείς να περιγράψει την κατάσταση στην οποία έχει περιέλθει το σύστημα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια μ΄ ένα συνοπτικό τρόπο, ο όρος, ή η εικόνα που έρχεται στο μυαλό είναι αυτή του «κραχ» : όπως αυτό το πρόσφατο, της παγκόσμιας χρηματοπιστωτικής κατάρρευσης (λαμβανομένων, φυσικά, υπόψιν των διαφορετικών επιπέδων και τηρουμένων των αναλογιών και των μεγεθών). Και εδώ, τα σημάδια της κρίσης και οι συνέπειές τους είχαν φανεί από πολύν καιρό, και εδώ ξέσπασε μ΄ έναν  εκρηκτικό τρόπο, και εδώ οι επιπτώσεις (όπως στην περίπτωση του παγκόσμιου κραχ, για δισεκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον πλανήτη) εξαιρετικά οδυνηρές για χιλιάδες ψυχικά ασθενείς, οικογένειες και λειτουργούς ψυχικής υγείας, για μιαν απροσδιόριστη περίοδο χρόνου.

 

Εδώ και 25 χρόνια, από τότε που υποτίθεται ότι ξεκίνησε, η «ψυχιατρική μεταρρύθμιση» στην Ελλάδα ταυτίστηκε, σχεδόν, με τα συγχρηματοδοτούμενα προγράμματα της ΕΕ. Δεν υπήρξε καμιά άλλη χρηματοδότηση της ψυχικής υγείας από καθαρά ελληνικούς πόρους, πέρα από αυτούς επέβαλλε η υποχρέωση για μιαν ορισμένη αναλογία της ελληνικής συμμετοχής (στην αρχή 45% και αργότερα 25%) στα συγχρηματοδοτούμενα αυτά προγράμματα.

 

Όύτε, όμως, υπήρξε κάποιο σχέδιο για μια νέα πολιτική ψυχικής υγείας και υπηρεσίες που θα ανταποκρίνονταν στις ανάγκες των ψυχικά πασχόντων (και των οικογενειών τους) για στήριξη μέσα στην κοινότητα, για μια διαφορετικού τύπου «συνάντηση» (διάλογο, επικοινωνία, διαπραγμάτευση) των υπηρεσιών ψυχικής υγείας με τα άτομα αυτά, βασισμένη στο σεβασμό των δικαιωμάτων και του ιδιαίτερου τρόπου ύπαρξής τους μέσα στον κόσμο.

 

Η εμπειρία της παρέμβασης στη Λέρο, στην οποία η ελληνική ψυχιατρική κοινότητα, στο μεγαλύτερο μέρος της, (όταν δεν κώφευε) απλώς σύρθηκε (κυρίως λόγω του διεθνούς  διασυρμού της χώρας), χωρίς, όμως, ποτέ να θέσει σε «πρακτική κριτική» την κουλτούρα και τις πρακτικές που την οδήγησαν σ΄ αυτή την ιδρυματική βαρβαρότητα, ακριβώς γι΄ αυτό το λόγο δεν αξιοποιήθηκε, δεν συζητήθηκε περαιτέρω και έκλεισε «για να πάμε παρακάτω», χωρίς ποτέ να βγουν τα πραγματικά μαθήματα - όχι μόνο από το πώς δημιουργήθηκε, αλλά και από την εμπειρία των παρεμβάσεων για την διαλεκτική άρνηση και το ξεπέρασμά της. Η Λέρος προσφερόταν για μια τέτοια συζήτηση και αυτογνωσία ακριβώς γιατί ήταν προïόν και αναπόσπαστο μέρος της λειτουργίας ολόκληρου του ελληνικού ψυχιατρικού συστήματος για 30 χρόνια.

 

Ολη αυτή την περίοδο, τα περισσότερα από τα μεταρρυθμιστικά προγράμματα σταματούσαν τη λειτουργία τους όταν τέλειωνε η κοινοτική χρηματοδότηση. Το ελληνικό κράτος δεν αναλάμβανε καμιά ευθύνη για τη συνέχιση της χρηματοδότησής τους και την παγίωσή τους. Από αυτή τη «μοίρα» δεν γλύτωσε ούτε η Λέρος, η μεταρρυθμιστική δραστηριότητα της οποίας, μετά από μια σημαντική δουλειά αποιδρυματοποίησης και απελευθέρωσης των εγκλείστων, βρέθηκε, στα μέσα του 1995, σε συνθήκες πλήρους κατάρρευσης (απότομα, από τη μια μέρα στην άλλη, ένα πραγματικό, δηλαδή, «κραχ»), όταν τερματίστηκαν τα συγχρηματοδοτούμενα προγράμματα. Η παρέμβαση για το μετασχηματισμό (και την κατάργηση) του ψυχιατρείου στη Λέρο, αν και είχε προλάβει ν΄ ανατρέψει την απερίγραπτη  κατάσταση που υπήρχε, έμεινε κυριολεκτικά στη μέση.

 

Λίγο αργότερα, στα τέλη της δεκαετίας του 90, η ελληνική κυβέρνηση καταθέτει για χρηματοδότηση, μέσω των ευρωπαϊκών κοινοτικών προγραμμάτων, ένα δεκαετές πρόγραμμα («Ψυχαργώς») που προέβλεπε την κατάργηση όλων των (8) ψυχιατρείων – των τεσσάρων μικρότερων μέχρι το 2006 και των τεσσάρων μεγαλύτερων (συμπεριλαμβανομένης της Λέρου) μέχρι το 2015. Για να διευκολυνθεί και επιταχυνθεί η όλη διαδικασία, ένα μέρος της στεγαστικής μετεγκατάστασης των χρονίων εγκλείστων των δημόσιων ψυχιατρείων (περίπου το 30% του όλου ‘έργου’) ανατέθηκε σε ιδιωτικές μη κερδοσκοπικές εταιρείες. Λέμε «μετεγκατάσταση» και όχι «αποιδρυματοποίηση», γιατί η όλη διαδικασία είχε χαρακτηριστικά transinstitutionalization και όχι αποιδρυματοποίησης (deinstitutionalization), με την έννοια που αυτή έχει ως μετασχηματισμός των σχέσεων εξουσίας, ανάδυση των νέων υποκειμένων, δημιουργία υπηρεσιών και πρακτικών ριζικά εναλλακτικών στον εγκλεισμό, μετατροπή των πόρων κλπ. Απλώς, οι έγκλειστοι μεταφέρθηκαν από τις πτέρυγες χρόνιας παραμονής στα ψυχιατρεία σε στεγαστικές μονάδες του δημοσίου ή ιδιωτικών μη κερδοσκοπικών εταιρειών – όπου, αλλού η ζωή τους βελτιώθηκε σημαντικά, αλλού, όμως, όπως ήταν το συνηθέστερο, βρέθηκαν σε συνθήκες κοινωνικού περιθωρίου και, στο εσωτερικό των στεγαστικών δομών, σε συνθήκες παρόμοιες με τα ψυχιατρεία, με μηχανικές καθηλώσεις, κλειδωμένες πόρτες και συχνά με την επιτήρηση από κάμερες.

 

Σ΄  αυτό το σημείο να προσθέσουμε ότι οι λεγόμενοι «ιδιωτικοί μη κερδοσκοπικοί» φορείς ήταν, συχνά, χωρίς καμιά ιστορία στο χώρο της ψυχικής υγείας, χωρίς καμιά δική τους ανεξάρτητη βάση : δημιουργήθηκαν εκ του μηδενός και χρησιμοποιήθηκαν ως όχημα για την απορρόφηση των κοινοτικών κονδυλίων, φέρνοντας ως μόνη «καινοτομία» την ιδιωτικοποίηση των σχέσεων εργασίας των λειτουργών που προσέλαβαν. Αυτό επρόκειτο να έχει ολέθριες συνέπειες στην περίοδο που ακολούθησε την πρώτη φάση υλοποίησης των προγραμμάτων, όταν τέλειωνε η περίοδος της 18μηνης συγχρηματοδότησης.

 

Η συρρίκνωση και το κλείσιμο των ψυχιατρείων, όλη αυτή την περίοδο, δεν συνοδεύτηκε από την δημιουργία κοινοτικών υπηρεσιών. Οι ελάχιστες που υπάρχουν, λειτουργούν εντελώς περιφερειακά στο κύκλωμα των ψυχιατρικών υπηρεσιών, αυτοαναφορικά και με λογικές που βασίζονται σε αυτο-επιβαλλόμενα κριτήρια επιλογής και αποκλεισμού : έννοιες και πρακτικές όπως «ανάληψη της ευθύνης για τις ανάγκες ψυχικής υγείας μιας ορισμένης περιοχής», «τομεοποίηση», «θεραπευτική συνέχεια» και «ολοκληρωμένο φάσμα υπηρεσιών για τη στήριξη στον τόπο κατοικίας», σπανίζουν στην κουλτούρα των υπηρεσιών και, πολύ περισσότερο, στα ενδιαφέροντα και στις επιδιώξεις τους.

 

Ασθμαίνοντας στο κυνήγι της απορρόφησης των κονδυλίων, στο τρέξιμο από το ένα Κοινοτικό Πλαίσιο Στήριξης στο επόμενο, η αλλαγή στο πεδίο των υπηρεσιών ψυχικής υγείας – στα πλαίσια του προγράμματος «Ψυχαργώς» - έχει οδηγηθεί στην παγίωση ενός νεοϊδρυματικού μοντέλου μεταστέγασης των πρώην εγκλείστων στα δημόσια ψυχιατρεία σε στεγαστικές δομές στην κοινότητα (στον δημόσιο και στον ιδιωτικό τομέα), χωρίς κατ΄ ουδένα τρόπο ν΄ αλλάζει το κλασσικό ‘ψυχιατρικό παράδειγμα’.

 

Το μοντέρνο νεοϊδρυματικό και νοσοκομειοκεντρικό τοπίο διακρίνεται για τη διαιωνιζόμενη φτώχεια των επιλογών του και την εσαεί αναπαραγωγή της ιδρυματικής βαρβαρότητας. Περίπου το 55-60% των εισαγωγών στις νοσοκομειακές ψυχιατρικές μονάδες (στα ψυχιατρεία και στις ψυχιατρικές κλινικές των γενικών νοσοκομείων) είναι ακούσιες. Ο εγκλεισμός (που αντιλαμβάνεται την προστασία κυρίως ως φύλαξη και την θεραπεία συνήθως συνυφασμένη με τη στέρηση της ελευθερίας) και οι μέθοδοί του (μηχανικές καθηλώσεις, κλειδωμένες πόρτες, ιδρυματική βία), ζουν και βασιλεύουν παρά την 25χρονη «μεταρρύθμιση». Το αίτημα για παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας και οι απαντήσεις που το διαμορφώνουν, εξακολουθούν να επικεντρώνονται στην παροχή κλίνης (είτε για νοσηλεία είτε για στέγαση), αδυνατώντας να επαναδιατυπωθούν και να λάβουν απαντήσεις για παροχή φροντίδας για στήριξη στην κοινότητα, μέσα από μια άλλη σχέση, μια άλλη «συνάντηση», μια άλλη επικοινωνία και διαπραγμάτευση.

 

Η εικόνα του τοπίου που έχει διαμορφωθεί συμπληρώνεται επίσης

-από τον πατερναλιστικό χαρακτήρα των «μεταρρυθμισμένων» θεσμών και των «λειτουργών» τους, που, συνήθως, δεν αφήνουν χώρο για τα νέα υποκείμενα και τα νέα κινήματα, τους χρήστες των υπηρεσιών, τις οικογένειες, τις κινήσεις αυτοβοήθειας.

-από την προϊούσα εμπορευματοποίηση και ιδιωτικοποίηση της ψυχικής υγείας, μια μορφή της οποίας ήταν η πλημμυρίδα των λεγόμενων «μη κερδοσκοπικών» (μεν, αλλά κρατικοδίαιτων) εταιρειών (ή ΜΚΟ),

-από την πρωτοφανή χειραγώγηση των ιατρικών πρακτικών από το βιο-φαρμακο-βιομηχανικό σύμπλεγμα.

Αφήνουμε στο τέλος τη δραστική μείωση των διατιθέμενων πόρων (ή καλλίτερα, την καθήλωσή τους στα χαμηλά επίπεδα που ήταν πάντα) μέσω του εθνικού προϋπολογισμού, που αποτέλεσε και τη βασική αιτία για το «κραχ» στο οποίο αναφερθήκαμε στην αρχή.

 

Είναι περίπου τρία χρόνια που έληξε η περίοδος της συγχρηματοδότησης και που η ελληνική κυβέρνηση θα έπρεπε να αναλάβει τη συνέχιση της χρηματοδότησης μέσα από τον κρατικό προϋπολογισμό και της λειτουργίας των έργων που δημιουργήθηκαν την προηγούμενη περίοδο. Το πρόβλημα άρχισε να εμφανίζεται σιγά-σιγά, καθώς η συγχρηματοδότηση για κάθε δράση (πχ, για μια στεγαστική δομή, ένα Κέντρο Ημέρας κλπ) διαρκεί για 18 μήνες, μετά τους οποίους πρέπει να αναλάβει ο ελληνικός κρατικός προϋπολογισμός. Ηταν γνωστό, από ολόκληρη την προηγούμενη ιστορία της ελληνικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, ότι το ελληνικό κράτος άλλοτε άφηνε να καταρρεύσουν οι υπηρεσίες που δημιουργούνταν από τα κοινοτικά προγράμματα, άλλοτε τα άφηνε απλώς να φυτοζωούν και άλλοτε έψαχνε μια νέα κοινοτική χρηματοδότηση για να κρατήσει στη ζωή όσες από τις νεοδημιουργούμενες υπηρεσίες δεν μπορούσε, χωρίς σοβαρό τίμημα, ν΄ αφήσει να καταρρεύσουν - και έτσι…. φτάσαμε στο τέλος του Γ΄ΚΠΣ.

 

Αυτή τη φορά, όμως, δεν είχαμε, πχ, ένα πρόγραμμα επαγγελματικής κατάρτισης που «δεν μας νοιάζει» αν μετά 12 ή 18 μήνες, στη διάρκεια των οποίων οι ασθενείς παίρνουν για πρώτη φορά μια αμοιβή και οικοδομούν μια νέα ελπίδα για ζωή, για ένα μέλλον, κλείνει το πρόγραμμα και «θάβουμε την ελπίδα», στέλνοντάς τους πίσω από τα τείχη του ασύλου.

 

Αυτή τη φορά είχαμε να κάνουμε με τη μαζική μετεγκατάσταση 3000 (από τους

5500) εγκλείστων των δημόσιων ψυχιατρείων (οι περισσότεροι από αυτούς στο διάστημα 1999-2004) σε περίπου 400 στεγαστικές δομές στην κοινότητα, ξενώνες, οικοτροφεία και προστατευόμενα διαμερίσματα. Μη αναλαμβάνοντας την περαιτέρω χρηματοδότηση, ή μειώνοντάς την στο ελάχιστο, το κράτος τίναζε στον αέρα ολόκληρη τη επιχείρηση, την οποία έστησε την προηγούμενη περίοδο. Αν και οι συνέπειες των περικοπών αφορούν τόσο το δημόσιο, όσο και τον ιδιωτικό τομέα (με επιπτώσεις τόσο στη μείωση του προσωπικού, όσο και στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών στους ενοίκους), σ΄ αυτόν τον δεύτερο, λόγω της ιδιωτικής διαχείρισης και των ιδιωτικών σχέσεων εργασίας, είναι πιο ορατές και εκκωφαντικές: με τους εργαζόμενους να μένουν απλήρωτοι για 8 και 10 μήνες, με τις απολύσεις προσωπικού, τις παραιτήσεις, την κόπωση, την επιδείνωση των συνθηκών διαβίωσης των ενοίκων των στεγαστικών δομών - και με τα φαινόμενα διαφθοράς μεταξύ των ιδιοκτητών των εταιρειών να παίρνουν πρωτοφανείς διαστάσεις.

 

Αλλά και στο δημόσιο τομέα είχαμε φαινόμενα χρεοκοπίας (ή και αναστολής της λειτουργίας) ψυχιατρικών νοσοκομειακών μονάδων, στα πλαίσια των τεράστιων ελλειμμάτων και χρεών που έχουν όλα τα δημόσια νοσοκομεία στην Ελλάδα προς τους προμηθευτές τους και προς τις φαρμακευτικές εταιρείες – με αποτέλεσμα να μη μπορούν να πληρώνουν έγκαιρα τα ενοίκια στους ιδιοκτήτες των δεκάδων στεγαστικών δομών που έχουν ενοικιάσει και όπου μεταφερθεί εκατοντάδες πρώην έγκλειστοι (συχνά χρωστούν νοίκια έως και 10 μηνών), ενώ ενίοτε, λόγω των χρεών, συναντούν μεγάλα προβλήματα, πλέον, στην προμήθεια εντελώς απαραίτητων υλικών, φαρμάκων κλπ.

 

Με μειωμένες τις κλίνες των ψυχιατρείων (ή και το κλείσιμό τους) και χωρίς την ανάπτυξη εναλλακτικών κοινοτικών υπηρεσιών, κλιμακώθηκε μια ασφυκτική πίεση στις μονάδες νοσοκομειακής νοσηλείας, πίεση της οποίας, η ορατή πλευρά, είναι τα δεκάδες ράντζα στα τμήματα εισαγωγών των ψυχιατρείων και των ψυχιατρικών κλινικών των γενικών νοσοκομείων (και η δημιουργία συνθηκών για ακραίες μορφές ιδρυματικής βίας), η «περιστρεφόμενη πόρτα» και η ραγδαία άνθηση των ιδιωτικών ψυχιατρικών κλινικών σε όλη την Ελλάδα.

 

Το πρόβλημα, φυσικά, δεν είναι μόνο, απλά και γραμμικά,  «η χρηματοδότηση», αλλά και η επικρατούσα κουλτούρα της ψυχιατρικής κοινότητας και οι λογικές με τις οποίες έχει επιλέξει να διαιωνίσει τη λειτουργία της ως εντολοδόχου για τον κοινωνικό έλεγχο, αντί για τη χειραφέτηση των ψυχικά πασχόντων υποκειμένων, μια χειραφέτηση που είναι προϋπόθεση της δικής της χειραφέτησης, δηλαδή των λειτουργών που τους περιθάλπουν. Γιατί, για να θυμηθούμε τον Basaglia, για να «είναι o ασθενής ένα “πρόσωπο” και να περιθάλπεται και να θεραπεύεται ως τέτοιο», πρέπει εμείς «να ξεχάσουμε ότι είμαστε ψυχίατροι και για να θυμηθούμε ότι είμαστε “πρόσωπα”». Λέμε, «έχει επιλέξει», γιατί, αν δεν είχε επιλέξει, θα διεκδικούσε.

 

Η μείωση της χρηματοδότησης κάνει πιο ορατό το πρόβλημα, το οποίο, όμως, δεν συνίσταται μόνο σ΄ αυτή τη μείωση, αλλά στην αλληλεπίδραση και την αλληλοτροφοδότησή της με μιαν «εκμοντερνισμένη», αν και απορρυθμισμένη, μορφή του κλασσικού ψυχιατρικού, ιδρυματικού παραδείγματος.

 

Μπροστά στα αδιέξοδα που έχουν δημιουργηθεί, υπάρχουν προτάσεις και προσπάθειες, από τη μεριά του κράτους και της κατεστημένης ψυχιατρικής κοινότητας, να ‘επιδιορθώσουν’ το χάος με ακόμα πιο αντιδραστικά μέτρα, όπως το άνοιγμα ξανά των ψυχιατρείων, με τις όποιες παλιές, ή νέες μορφές. Πχ, προωθείται μια πρόταση για ίδρυση «ειδικών οικοτροφείων» για «δυσίατα» περιστατικά, μια άλλη για ψυχιατρεία «μέσης ασφαλείας», όπως στη Βρετανία, για «ψυχικά πάσχοντες επικίνδυνους μη παραβάτες», μια τρίτη για κατάργηση των ΚΨΥ (που, ούτως ή άλλως, δεν υπάρχουν, αλλά μπορούμε να πούμε ότι είναι υπό διεκδίκηση): δηλαδή, να καταργηθούν τελείως ως προοπτική και να αντικατασταθούν από μια ισχνή παρουσία λειτουργών ψυχικής υγείας (ψυχιάτρου, παιδοψυχιάτρου, ψυχολόγου, κοινωνικού λειτουργού και επισκέπτριας υγείας) μέσα στα Κέντρα Υγείας (που κι΄ αυτά ελάχιστα υπάρχουν, αλλά «θα γίνουν περισσότερα» στο μέλλον…), στο όνομα της σχέσης της Ψυχικής Υγείας με την Υγεία γενικά, της οποίας η πρώτη πρέπει ν΄ αποτελεί μέρος… .αλλά μ΄ αυτό τον τρόπο, της διάλυσης της μιας μέσα στην  άλλη.

 

Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχουν σοβαρές προσπάθειες για «εναλλακτικές πρακτικές», στην κατεύθυνση της υπέρβασης των θεσμών της παραδοσιακής ψυχιατρικής και της ιδρυματικής βίας – παρόλο που, για λόγους που δεν είναι του παρόντος ν΄ αναλυθούν, δεν έγινε δυνατή η οικοδόμηση ενός ευρύτερου κινήματος για την ψυχική υγεία και τη χειραφέτηση των εγκλείστων των ψυχιατρείων, σε σύνδεση μ΄ ένα ευρύτερο κοινωνικό κίνημα για δικαιώματα και διαδικασίες κοινωνικής χειραφέτησης. Ισως σήμερα, με την άνοδο, που υπάρχει, ενός κινήματος αμφισβήτησης των κατεστημένων θεσμών στην Ελλάδα, κινήματος νεολαίας και καταπιεσμένων στρωμάτων, να γίνει δυνατή μια τέτοια προοπτική. «Εναλλακτικές πρακτικές» στο χώρο της ψυχικής υγείας, ωστόσο, αν και λίγες, είναι υπαρκτές, παρόλη την επικράτηση της νεοϊδρυματικής διαχείρισης. Μάλιστα, μπορεί να πει κανείς ότι είναι ακριβώς αυτές οι «κριτικές στην πράξη», οι «εναλλακτικές νησίδες», που έχουν αναδείξει αφενός, το νεο-βάρβαρο και αντιθεραπευτικό χαρακτήρα και αφετέρου, τα συσσωρευόμενα αδιέξοδα και την κλιμακούμενη κρίση (θεσμική και οικονομική) του «νεοιδρυματικού μοντέλου» - που είναι πιο πολύ μια κατάσταση «απορρύθμισης» παρά «μοντέλο», με ό, τι σημαίνει αυτή η λέξη.

 

Κρίσιμα σημεία διεκδίκησης, άξονες για την οικοδόμηση ενός κινήματος για την ψυχική υγεία και ενάντια στην ιδρυματική βαρβαρότητα, είναι ζητήματα όπως:

- η διασφάλιση του δημόσιου, υψηλού ποιοτικού επιπέδου και δωρεάν χαρακτήρα της ψυχικής υγείας, με αποφασιστικό έλεγχο των εργαζομένων στην ψυχική υγεία, των «ληπτών», των οικογενειών.

-οι «ανοιχτές πόρτες» και η «κατάργηση των πρακτικών του εγκλεισμού και των μεθόδων της ιδρυματικής βίας» (μηχανικής καθήλωσης και της απομόνωσης),

- η «απαγόρευση των εισαγωγών στα ψυχιατρεία» – με την άμεση μεταφορά  όλων των νοσοκομειακών / νοσηλευτικών μονάδων σε γενικά νοσοκομεία (υπό όρους ριζικά διαφορετικούς από τους σημερινούς, που είναι ομοειδείς προς αυτούς των ψυχιατρείων) και σε ΚΨΥ που πρέπει να ιδρυθούν

-η άμεση εφαρμογή μιας πραγματικής τομεοποίησης (τομείς το πολύ των 100.000 κατοίκων) σε όλη τη χώρα, με υποχρέωση όλων των υπηρεσιών να λειτουργήσουν στη βάση της «ευθύνης για τις ανάγκες του πληθυσμού μιας ορισμένης περιοχής», με απαρέγκλιτους άξονες τη «θεραπευτική συνέχεια», την «κινητοποίηση των πολλαπλών πόρων της κοινότητας», τη «σφαιρικότητα των παρεμβάσεων», την «πρόληψη του εγκλεισμού και της νοσοκομειακής νοσηλείας», τη «στήριξη στον τόπο κατοικίας» με πλήρη δικαιώματα και με αξιοπρεπείς κοινωνικούς ρόλους.

- η διεκδίκηση επαρκούς χρηματοδότησης και οι προσλήψεις, ιδιαίτερα νοσηλευτών.

 

Η κοινωνική έκρηξη του Δεκέμβρη, που ακολούθησε την δολοφονία του νεαρού

Αλέξη Γρηγορόπουλου, έχει σημάνει μια τομή στην κοινωνική και πολιτική πραγματικότητα αυτής της χώρας. Η σφαίρα που σκότωσε το νεαρό μαθητή, έπληξε εξίσου θανάσιμα την επίπλαστη πολιτικο-κοινωνική ισορροπία στην οποία βρισκόταν η χώρα, μέσα σε συνθήκες ραγδαία επιδεινούμενης οικονομικής κρίσης. Η κρίση των θεσμών προϋπήρχε και ήταν βαθιά. Μετά το «Δεκέμβρη» αυτή η κρίση τίθεται με νέους όρους : βαθαίνει και, ταυτόχρονα, αποχτά και μια νέα δυναμική. Αναδεικνύει την σκλήρυνση των θεσμικών εξουσιών και του κράτους, αλλά και τον ευάλωτο χαρακτήρα τους. Αναδεικνύει αδιέξοδα και δυσκολίες, αλλά, ταυτόχρονα, νέες ευκαιρίες. Το ίδιο ισχύει και για την κρίση στον ψυχιατρικό θεσμό.

 

Όπως έλεγε ο Basaglia «από τη στιγμή που ένας έγκλειστος, ή πρώην έγκλειστος, δεν έχει ρούχα, δεν έχει σπίτι, δεν έχει εισόδημα, τότε μιλάει για το πρόβλημα όλων : για το πρόβλημα των ρούχων, του σπιτιού, του εισοδήματος που κανένας δεν έχει. Τότε αυτή η “πέτρα” που πετάχτηκε για να καταγγείλει αυτές τις ελλείψεις στην κατάσταση του ιδρύματος, στην πραγματικότητα αποκαλύπτει τα κακώς κείμενα ολόκληρης της κοινωνίας».

Ζούμε σε μιαν εποχή όπου, όσο περισσότερο κλιμακώνεται η αντίσταση ενάντια στον αποκλεισμό και στους κοινωνικούς όρους «απανθρωποποίησης» του ανθρώπου, τόσο περισσότερο οι θεσμοί της βίας επιχειρούν ν΄ ασκήσουν, όπως λέει ο G. Agamben, «μια συνολική κυριαρχία πάνω στον άνθρωπο…έναν έλεγχο επί της ζωής μέσω μιας κατάστασης εξαίρεσης». Αυτή η «κατάσταση εξαίρεσης» ισχύει για τους δεκάδες ψυχικά ασθενείς που εξακολουθούν να πεθαίνουν δεμένοι  μέσα στις ελληνικές ψυχιατρικές μονάδες, καθώς και γι΄ αυτούς που κακοποιούνται μέσα σε αστυνομικά τμήματα γιατί θεωρήθηκαν ενοχλητικοί για τους γύρω και μεταφέρονται σε κωματώδη κατάσταση στο νοσοκομείο (όπως ο Χρ. Χρονόπουλος στην Καλλιθέα και πολλοί άλλοι). Ισχύει για τους δεκάδες μετανάστες «χωρίς χαρτιά» που βασανίζονται ή δολοφονούνται στα πλαίσια αστυνομικών επιχειρήσεων. Ισχύει για τη συνδικαλίστρια Κωνσταντίνα Κούνεβα που, αφού την περιέλουσαν με βιτριόλι, την ανάγκασαν και να το καταπιεί, επειδή υπεράσπιζε τα δικαιώματα των καθαριστριών, που δουλεύουν σε νοσοκομεία και δημόσιους οργανισμούς, κάτω από δουλοκτητικές συνθήκες. Ισχύει για τους μαθητές που διαδηλώνουν και αφού συλληφθούν και κακοποιηθούν στα αστυνομικά τμήματα, σύρονται στα δικαστήρια με την κατηγορία του «τρομοκράτη». Συμβάντα σαν αυτά συγκροτούν, πλέον, τη νέα μας «καθημερινότητα» και, σύμφωνα και πάλι με τον G. Agamben, δεν εκφράζουν παρά αυτή τη διάχυτη «κυριαρχία και τον έλεγχο» που ασκούν οι εξουσιαστικοί θεσμοί «πάνω στον απογυμνωμένο από κάθε ιδιότητα και δικαίωμα άνθρωπο, στον οποίο ασκείται ένα δικαίωμα ζωής ή θανάτου».

 

Η ανατροπή των εξουσιαστικών θεσμών και σχέσεων παντού (κρατικούς θεσμούς, εκπαιδευτικό σύστημα, ψυχική υγεία (γενικότερα στην υγεία), οικογένεια, στο πεδίο του πολιτισμού, είναι προϋπόθεση για την κοινωνική χειραφέτηση του ανθρώπου.

 

Μπορούμε έτσι να καταλάβουμε γιατί η «πέτρα» που πετάει ένας αποκλεισμένος, αντί να μετατρέπεται σε ανάθεμα, μπορεί μιλάει για όλη την κοινωνία.

 

Μπορούμε, επίσης, να καταλάβουμε γιατί ριζικές αλλαγές στο χώρο της ψυχικής υγείας είναι δυνατές, όπως και η υπεράσπιση σημαντικών και ζωτικών καταχτήσεων του παρελθόντος είναι δυνατή, μόνο στη βάση αυτού του ευρύτερου κινήματος στα πλαίσια του οποίου, οι αποκλεισμένοι και αυτοί που απειλούνται με αποκλεισμό, παίρνουν την τύχη τους στα χέρια τους, διεκδικώντας μια κοινωνική συνθήκη, μια νέα Κοινωνική Τάξη στο εσωτερικό της οποίας θα υπάρχει ο αναγκαίος «χώρος» για τον καθένα, για να εκφράσει ισότιμα τον εαυτό του και τις ιδιαίτερες ανάγκες του και

αυτές οι ανάγκες να μπορούν να βρίσκουν ουσιαστική απάντηση και ικανοποίηση.

 

8 Μαρτίου 2009                                                                                                         

 

Θ. Μεγαλοοικονόμου

 

Η «κόπωση» των λειτουργών είναι ένα συχνό βίωμα στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Ως «κόπωση» περιγράφεται τόσο η «έλειψη ικανοποίησης» και η «ψυχική κούραση» στο χώρο εργασίας, όσο και η «ψυχική εξάντληση» και η «παραίτηση» από προσπάθειες για μεταρρύθμιση του ψυχιατρικού θεσμού.

 

Πολλοί λειτουργοί ψυχικής υγείας μπορεί να αιστανθούν, αργά ή γρήγορα, σαν «τη φλόγα που χορεύει, δίνει ζεστασιά, ενέργεια και φώς και, τελικά, σβήνει όταν τελειώσει η πηγή  της ενέργειάς της καί μένει μόνο ο εσωτερικός πυρήνας - από στάχτη και θάνατο, αδυνατώντας πιά νά δώσει  ζεστασιά, ενέργεια ή φώς» (Prophit, 1981).

 

Μια άλλη αναλογία που χρησιμοποιείται, είναι αυτή του "σβησμένου σπίρτου", για την περιγραφή μιας "κατάστασης φυσικής, συναισθηματικής και νοητικής εξάντλησης, που μπορεί να συμβεί σαν αποτέλεσμα της μακροχρόνης δουλειάς με ανθρώπους, σε καταστάσεις που είναι συναισθηματικά απαιτητικές" (Pines, 1980).

 

Στη διεθνή βιβλιογραφία το «burnout» θεωρείται ένας πιθανός κίνδυνος των επαγγελμάτων ψυχικής υγείας, που μπορεί ν΄ αναπτυχθεί με αυξημένη συχνότητα σ΄ αυτά, λόγω της «φύσης του αντικειμένου της εργασίας», που αφορά την ενασχόληση με ανθρώπους με σοβαρά ψυχικά προβλήματα, αποσυρμένους, με συχνές υποτροπές και ψυχοκοινωνικά μειονεκτούντες.

 

Ως συμπτώματα του «συνδρόμου» θεωρούνται, κατ΄ αρχήν, η βαθμιαία έλειψη ενθουσιασμού. Σιγά-σιγά, γίνεται κανείς όλο και λιγότερο διαθέσιμος, είτε για να εργασθεί, είτε για συζήτηση. Αποφεύγει τους άλλους - πρώτα ορισμένους, αργότερα ίσως όλους. Βρίσκει όλο και δυσκολώτερο να αφιερώσει το χρόνο που πριν αφιέρωνε στους ασθενείς. Αν ήταν συνεπής στα ραντεβού του και τις συναντήσεις, τώρα αρχίζει να γίνεται ασυνεπής. Από ανοιχτός, πριν, στο καινούργιο, στην επινόηση, στην πρωτοβουλία, αποχτάει μιαν αμυντική στάση, προσπαθώντας να είναι, στην καλλίτερη περίπτωση, τυπικός στα καθήκοντά του. Αρχίζει, συχνά χωρίς να το καταλαβαίνει, να είναι αντίθετος στην αλλαγή. Αισθάνεται όλο και περισσότερο δυστυχής και ότι χάνει το χρόνο του στη δουλειά του, αν όχι τη ζωή του την ίδια. Μειώνει τη φροντίδα και το ενδιαφέρον, αυξάνει τις ενέργειες ελέγχου, αισθάνεται απόμακρος. Γίνεται ευερέθιστος, απαισιόδοξος, ενώ, συχνά, μπορεί να καλύπτει την κόπωση με μια φυγή στον ακτιβισμό - τουλάχιστον σε μια πρώτη φάση.

 

Όλα αυτά έχουν περιγραφεί και με ένα πιο στενά κλινικό τρόπο, που έχει οδηγήσει στην κατασκευή του «burnout» ως μιας νοσολογικής οντότητας, η οποία θεωρείται ότι αποτελείται από μια τριάδα μετρήσιμων συμπτωμάτων:

1. Συναισθηματική εξουθένωση, κατά την οποία τα συναισθηματικά αποθέματα του εργζόμενου εξαντλούνται.

2. Απροσωποποίηση, κατά την οποία εκφράζονται αρνητικές έως απάνθρωπες στάσεις προς τους ασθενείς, οι οποίοι θεωρούνται ότι «αξίζουν» τα προβλήματά τους.

3. Η μειωμένη προσωπική ικανοποίηση, κατά την οποία γίνεται αρνητική αξιολόγηση του εαυτού μέσα στην εργασία.

 

Το άτομο αναφέρει:

-σωματική εξάντληση,

-αϋπνία,

-παρατεταμένη χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών,

-προβλήματα με την οικογένεια και τους φίλους,

-μόνιμες αναφορές σε εργασιακές πιέσεις.

 

Υπάρχει και ένα ερωτηματολόγιο (ΜΒΙ-Maslach Burnout Inventory) το οποίο μετρά  την υψηλή, μέση, ή χαμηλή εργασιακή εξουθένωση.

-Η υψηλού βαθμού εργασιακή εξουθένωση παρουσιάζει ένα συνδυασμό υψηλής βαθμολόγησης στις κλίμακες της συναισθηματικής εξουθένωσης και της απροσωποποίησης, με χαμηλή βαθμολόγηση στην κλίμακα της προσωπικής ικανοποίησης.

-Η μετρίου βαθμού εργασιακή εξουθένωση παρουσιάζεται με μέτριες βαθμολογήσεις και στις τρεις κλίμακες.

-Η χαμηλού βαθμού εργασιακή εξουθένωση συνδέεται με χαμηλή βαθμολόγηση στη συνασθηματική εξουθένωση και στην απροσωποποίηση και με υψηλή βαθμολόγηση στην προσωπική ικανοποίηση.

 

Oi συνήθεις συμβουλές για την αντιμετώπιση τού burnout είναι:

- η εξασφάλιση μιας ποικιλίας στη δουλειά του ατόμου κάθε μέρα,

- να αποσπάται από το χώρο εργασίας,

-να ενθαρρύνεται η υπευθυνότητα και ο έλεγχος που ασκεί στη δουλειά του,

-να εγκαθιδρύεται ένας μηχανισμός διαρκούς αλληλοτροφοδότησης και

στήριξης.

Συνιστάται ακόμα,

- να "κλείνει τους διακόπτες" ανάμεσα στο σπίτι και τη δουλειά,

- να οργανώνει την ανάπαυσή του,

- να μην παίρνει δουλειά στο σπίτι και

- να εναλλάσσει εργασία με σχόλη.

Επίσης,

- η από κοινού ψυχαγωγία της ομάδας,

- οι συναντήσεις ευαισθησίας,

- η ύπαρξη εξωτερικού επόπτη.

 

Αυτές οι οδηγίες και οι τεχνικές που τις συνοδεύουν, βασίζονται σε μιαν οπτική που βλέπει το εργασιακό πλαίσιο μάλλον ως δεδομένο, αμετάβλητο και αδιαπραγμάτευτο ως προς τις βασικές του παραμέτρους και επικεντρώνουν στην αλλαγή και προσαρμογή του ατόμου στο πλαίσιο αυτό.

 

Η έλειψη ικανοποίησης  από την εργασία, η ψυχική και σωματική κόπωση, το «burnout», δεν αποτελούν, ωστόσο, μιαν ιδιαιτερότητα του χώρου της ψυχικής υγείας, όπου ένα σύνολο από τεχνικές και τακτικές θα μπορούσε να  κάνει τον εργαζόμενο πιο αποδοτικό στη δουλειά του.

 

Θα μπορέσουμε να κατανοήσουμε καλλίτερα την "κόπωση", αν τη δούμε ως

εκδήλωση - αντίδραση των εργαζομένων μέσα σ΄ ένα παραγωγικό σύστημα, που διέπεται από μια τέτοια οργάνωση της εργασίας, που αναπόφευκτα παράγει έλλειψη ικανοποίησης και δυσαρέσκεια, που φτάνει μέχρι και το μίσος για την εργασία. Αν στραφούμε, για μια στιγμή, στη φύση της εργασίας στις κατεστημένες οικονομικές και παραγωγικές σχέσεις, βλέπουμε ότι ο εργαζόμενος, που δεν ελέγχει το προιόν, τους όρους και τη διαδικασία της εργασίας του, που δεν αισθάνεται ότι μέσα σ΄ αυτήν εκφράζει τον αυθεντικό εαυτό του, την δημιουργική/παραγωγική του δραστηριότητα ως ανθρώπινου όντος, αντιμετωπίζει αυτή την  εργασία του μόνο ως βιοποριστικό μέσο, ως αναπόφευκτη ανάγκη για ν΄ αναπαράγει τη βιολογική του ύπαρξη. Αυτή είναι η γνωστή «αλλοτριωμένη φύση τής εργασίας», κάτω από τις δεδομένες καπιταλιστικές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες και σχέσεις, όπου ο εργαζόμενος αποξενώνεται από το προιόν, τη δραστηριότητα και τον εαυτό του τον ίδιο (τον αυθεντικό του εαυτό του).

 

Προκειμένου ν΄ αντιμετωπιστούν οι συνέπειες στην παραγωγικότητα από τη δυσαρέσκεια και την έλλειψη ικανοποίησης των εργαζομένων, αναπτύχθηκαν διάφορες τεχνικές, με τη συνδρομή της ψυχολογίας και της κοινωνιολογίας, με στόχο ν΄ αυξήσουν  το αίσθημα ικανοποίησης από την εργασία και την ενεργητικώτερη εμπλοκή των εργαζομένων στην αύξηση της παραγωγικότητας, χωρίς, φυσικά, η εργασιακή οργάνωση ν΄ αλλάζει στις ουσιαστικές,  αλλοτριωτικές της παραμέτρους.  Αντίθετα, οι τεχνικές  αυτές αυξάνουν και βαθαίνουν, μάλλον, παρά καταπολεμούν την αλλοτρίωση.

 

Υπάρχει, φυσικά, μια ιδιαιτερότητα σε επαγγέλματα όπως αυτά της ψυχικής υγείας, όπου το «αντικείμενο» της εργασίας δεν είναι ένα αντικείμενο, ένα «πράγμα» (το προϊόν ενός εργοστασίου), αλλά ένα άλλο υποκείμενο – είναι η κατανόηση της ανθρώπινης οδύνης και των (αναπάντητων) αναγκών που αυτή εκφράζει - και η απάντηση σ΄ αυτές.

 

Αν  δούμε το φαινόμενο της «κόπωσης» στη βάση της αλληλεπίδρασης των εργαζομένων με το εργασιακό τους πλαίσιο, τότε αυτό δεν είναι παρά μια περίπτωση ανικανότητας (disability) για εργασία, που προέρχεται από παράγοντες που σχετίζονται με αυτή την αλληλεπίδραση  (work related disability). Για να γίνει κατανοητή η εργασιακή «κόπωση» απαιτείται μια συστημικού χαρακτήρα πολυπαραγοντική προσέγγιση (πολιτιστικοί, κοινωνικοί, βιολογικοί καί κοινωνικοί παράγοντες) για να εξηγηθεί,  πχ, η σχέση με την εργασία μιας σειράς ατόμων που, χωρίς να έχουν αποφασίσει (συνειδητα ή ασυνείδητα) να σταματήσουν να εργάζονται και χωρίς να έχουν μια προφανή φυσική ή ψυχική διαταραχή, οδηγούνται στην απομάκρυνση από την εργασία, εξαιτίας μιας σειράς παραγόντων, που λειτουργούν σ΄ ένα σύστημα αλληλεπίδρασης ανάμεσα στον εργαζόμενο και το φυσικό και κοινωνικό του περιβάλλον.

 

Πρέπει να μελετήσει κανείς, κατ΄ αρχήν, την «εργασιακή κουλτούρα», δεδομένου ότι διαφορετική κουλτούρα της εργασίας υπάρχει σε διαφορετικές ιστορικές περιόδους και στην ίδια ιστορική περίοδο, ανάλογα με την κοινωνική τάξη, τα διάφορα στρώματα της ίδιας τάξης, την ιστορία και τις εμπειρίες τους (πχ, πουριτανική εργασιακή ηθική, κουλτούρα της «σχόλης» κλπ). Εκπαίδευση, φύλλο και κοινωνικοοικονομική κατάσταση παίζουν το ρόλο τους στην ανάπτυξη μιας

συγκεκριμμένη «εργασιακής κουλτούρας».

 

Πρέπει, επιπλέον, να μελετήσει την κουλτούρα της συγκεκριμμένης εργασιακής οργάνωσης (πχ, ψυχιατρείο, γραμμή συναρμολόγησης στο εργοστάσιο κλπ) και την ειδική θέση του ατομικού εργαζόμενου μέσα σ΄ αυτή την κουλτούρα, για να κατανοήσει, αφενός, την επίπτωση της διαταραχής σ΄ αυτούς που εργάζονται στη συγκεκριμμένη εργασιακή οργάνωση και, αφετέρου, τις διαφορετικές αντιδράσεις του κάθε εργαζόμενου μέσα στην ίδια εργασιακή κουλτούρα.

 

Μια σειρά από προσωπικούς παράγοντες συντελεί στην έλλειψη ικανοποίησης και την απομάκρυνση από μιαν εργασία. Ορισμένοι ανθρωπολόγοι αναφέρονται  στην  έννοια  του "πολιτιστικού shock"  για να περιγράψουν την επίδραση μιας ορισμένης κουλτούρας εργασίας  σε κάποιον που για πρώτη φορά έρχεται σ΄ επαφή μ΄ αυτήν.

-Αυτό μπορεί να συμβεί σε κάποιον, για οποιαδήποτε εργασία, αν δεν είχε ποτέ στο παρελθόν προετοιμαστεί για να δουλέψει.

-Το ίδιο ισχύει για άτομα ευαίσθητα, που δυσκολεύονται να προσαρμοστούν σ΄ ένα άκαμπτο και ανταγωνιστικό εργασιακό πλαίσιο - ένα πλαίσιο, δηλαδή, όπου η επιδίωξη της μεγαλύτερης δυνατής παραγωγικότητας και αποτελεσματικότητας είναι βασικά στοιχεία για την επίτευξη του μέγιστου δυνατού κέρδους.

-Αλλά μια δουλειά μπορεί να είναι shock για κάποιον με μιαν άλλην έννοια, όταν, δηλαδή, οι ατομικές προσδοκίες από μιαν ορισμένη καρριέρα ή οργάνωση είχαν εσφαλμένως υπολογισθεί (λειτουργία, αξίες και status του εργασιακού πλαισίου, ευκαιρίες για εκπαίδευση και /ή προαγωγή κλπ).

 

Συχνά, το εργασιακό πλαίσιο είναι τέτοιο που απορρίπτει αμέσως έναν εργαζόμενο που, πιθανώς, έχει ιδιοσυγκρασιακά προβλήματα προσαρμογής στο πλαίσιο αυτό. Το εργασιακό πλαίσιο, που επικρατεί σήμερα, απαιτεί μιαν απεριόριστη προσαρμοστική ικανότητα του εργαζόμενου στις μεταβαλλόμενες συνθήκες (τεχνολογικές, αγοράς, ανταγωνισμού, εργασιακού κόστους).

 

Σύμφωνα με τον Carroll Brodsky, το “burnout” εμφανίζεται συχνά στα προνοιακά επαγγέλματα (helping professions), σε άτομα ευαίσθητα, στρατευμένα και με έντονα ιδεολογικά στοιχεία στη δουλειά τους, που βρίσκουν προσωπική πλήρωση στην προσφορά στούς άλλους. Τα άτομα  αυτά φτάνουν σε απόγνωση όταν βλέπουν ότι δεν μπορούν ν΄ αλλάξουν τα πράγματα, ότι τους στερείται η αυτονομία στη δουλειά τους και στη διαδικασία λήψης αποφάσεων και αισθάνονται ότι το  "σύστημα τους πνίγει". Το  «burnout»  μπορεί να εμφανιστεί «στη στιγμή», απότομα, όταν υπάρχει μια δραματική ασυμφωνία ανάμεσα στις προσδοκίες ενός άπειρου επαγγελματία ψυχικής υγείας, πχ, που έρχεται να δουλέψει σ΄ ένα εξαιρετικά στρεσσογόνο περιβάλλον, πχ, ένα ψυχιατρείο, όπου υπάρχουν

 

-κακές συνθήκες διαβίωσης των ασθενών,

-ελάχιστα μέσα για δουλειά και μια

-εχθρική σε κάθε αλλαγή διοίκηση.

 

Συνήθως, όμως, η διαδικασία είναι βαθμιαία και κάποιος καταλήγει  στο «burnout» μετά από επανειλλημμένες απογοητεύσεις.

 

Ορισμένοι θεωρούν το “burnout” χαρακτηριστικό των επαγγελμάτων που έχουν να

κάνουν με "κοινωνική ανάσχεση" (buffer occupations), δηλαδή καταστολή, κοινωνικό έλεγχο, διαχείριση συγκρούσεων με κοινωνικές ομάδες και άτομα, όπως το αστυνομικό και σωφρονιστικό σώμα, οι διδάσκοντες, οι κοινωνικοί λειτουργοί, τα επαγγέλματα ψυχικής υγείας.

 

Οι  σχετιζόμενοι με την εργασία παράγοντες, που, συνήθως, υπάρχουν όταν αναπτύσσεται αποξένωση από την εργασία και όταν μια  ανικανότητα μετά από ατύχημα, ή αρρώστια, φαίνεται υπερβολική ή παρατεταμένη, είναι:

 

Ως πρός τό φυσικό περιβάλλον : 

-η πληκτική, επαναληπτική εργασία με συνεχή επιτακτικότητα για αυξημένη  παραγωγή,

-η βαρειά εργασία, που απαιτεί μεγάλη φυσική δύναμη,

-η επικίνδυνη  εργασία,

-το δυσάρεστο και ανθυγιεινό περιβάλλον.

 

Ως πρός την εργασιακή οργάνωση: 

-η χαμηλή αμοιβή (η επισφαλής εργασία, η ασυνέχεια στην αμοιβή κλπ),

-η ανισότητα στην αμοιβή και στην προαγωγική διαδικασία.

-ο αυταρχικός τρόπος επιτήρησης,

-η έλειψη επικοινωνίας ανάμεσα στους εργαζόμενους και τη διεύθυνση,

-η έλλειψη αυτονομίας

-η επικράτηση ευνοιοκρατίας στο σύστημα προαγωγών και αμοιβών,

-η ανοχή, ή και ευόδωση, από τη διεύθυνση σεξιστικών ή κοινωνικών διακρίσεων,

-οι συχνές αλλαγές στην εργασιακή οργάνωση, και

-όπου η λειτουργία της εργασιακής οργάνωσης είναι ν΄ αποτελεί, όπως αναφέραμε παραπάνω, ένα είδος  "κοινωνικού αναχώματος” ανάμεσα στην κοινωνία και τους αποκλεισμένους της (ψυχιατρεία, φυλακές, ιδρύματα που προσφέρουν υπηρεσίες στις λεγόμενες "δύσκολες ομάδες").

 

Ειδικώτερα στον τομέα της ψυχικής υγείας, το «burnout» αφορά τόσο τους λεγόμενους επαγγελματίες του χώρου (ψυχίατρο, ψυχολόγο, κοινωνικό λειτουργό, νοσηλευτή, εργοθεραπευτή, λειτουργούς της αποκατάστασης κλπ) όσο και το παλιό, φυλακτικό και άλλο, προσωπικό των ψυχιατρείων και άλλων παρεμφερών ιδρυμάτων.

 

Οταν γίνεται αναφορά στόν όρο επαγγελματίας (ή λειτουργός) ψυχικής υγείας, συνήθως υπονοείται  η ύπαρξη

-μιας ορισμένης επαγγελματικής, εξειδικευμένης γνώσης και

-ενός ήθους του επαγγέλματος,

που και τα δυο μαζί αποτελούν συστατικά ενός τρόπου εργασίας. Η κοινωνική επένδυση στην προετοιμασία ανθρώπων για επαγγελματική δραστηριότητα βασίζεται πάνω  στην πεποίθηση ότι υπάρχει πράγματι  επαγγελματική γνώση. Η ηθική πλευρά της επαγγελματικής δραστηριότητας είναι εξίσου σημαντική δεδομένου ότι το αντικείμενο της δραστηριότητας είναι άνθρωποι σε μιαν ευάλωτη και εξαρτημένη θέση.

 

Η άσκηση αυτής της λειτουργίας συνεπάγεται την επιδίωξη μιας αξιοσέβαστης θέσης, μιας έκδηλης κοινωνικής εκτίμησης και μιας αντίστοιχα αξιόλογης αμοιβής.

 

Η περιγραφή αυτή του «επαγγελματία», ως ενός «καλοπροαίρετου εργαλείου» για προσφορά στην κοινωνία, έχει υποστεί κριτική στο παρελθόν,

-πρώτον, γιατί δεν λαμβάνει υπόψιν την εξουσία του επαγγελματία, τόσο ατομικά, πάνω στο χρήστη, όσο και ως επαγγελματικού σώματος.           

-δεύτερον, βλέπει το ρόλο του ως ενός ουδέτερου παράγοντα μέσα στην κοινωνική  καί επαγγελματική διαδικασία, ενώ, στην πραγματικότητα, υπηρετεί μιαν ορισμένη τάξη πραγμάτων (ή την αλλαγή μιας ορισμένης τάξης πραγμάτων), επιτελώντας λειτουργίες τόσο κοινωνικού ελέγχου όσο καί φροντίδας. Εκτός από φορέας μιας «ειδικής γνώσης» είναι και φορέας μιας «κοινωνικής εντολής» για την αντιμετώπιση κρίσιμων καταστάσεων και για την ανάληψη των κινδύνων για πρόβλεψη και παρέμβαση, πράγμα που κάνει τη δράση του να κυμαίνεται από τη θεραπεία μέχρι τον κοινωνικό έλεγχο (συχνά, τον δεύτερο στο όνομα της πρώτης), δημιουργώντας ένα πεδίο αντιφάσεων και αμφισημίας.

-τρίτον, σύμφωνα μέ τόν Ivan Illich, μπορεί η δράση του επαγγελματία να έχει και μιαν απευθείας επιζήμια επίδραση στους ανθρώπους, στερώντας τους τη δυνατότητα αυτοβοήθειας και αμοιβαίας βοήθειας, την προσωπική πρωτοβουλία, υπαγορεύοντάς τους έναν ιδιαίτερο τρόπο κατανόησης και αντιμετώπισης των δυσκολιών τους και των αναγκών τους,  απαλλοτριώνοντάς τους από την εξουσία πάνω στον εαυτό τους.  

-τέταρτον, η ειδική επαγγελματική γνώση μπορεί να  δημιουργήσει μιαν ιατρογενή παθολογία, η οποία, στο χώρο της ψυχικής υγείας, εκτός από τις παρενέργειες των σωματικών θεραπειών, είναι, κυρίως, γνωστή σαν ιδρυματισμός καί σαν «νέα χρονιότητα» ή νεοιδρυματισμός.

 

Οι επαγγελματίες (είτε έχουν, είτε δεν έχουν συνείδηση των περιορισμών και των αντιφάσεων του ρόλου και του επαγγέλματός τους) εισέρχονται στο χώρο της ψυχικής υγείας με ορισμένα κίνητρα, που εκτείνονται από την επιθυμία

-να βοηθήσουν τούς άλλους,

-ν΄ αποχτήσουν μια κοινωνική θέση και καταξίωση,

-να κερδίσουν χρήματα, αλλά καί, γιατί όχι,

-να γνωρίσουν τα μυστήρια της ζωής, τις αιτίες και τους μηχανισμούς της ψυχικής οδύνης

και φτάνουν μέχρι την επιθυμία μιας ευρύτερης πολιτικής, κοινωνικής και επιστημονικής παρέμβασης για τον εξανθρωπισμό της φροντίδας και το μετασχηματισμό των υπηρεσιών, με τρόπο που ν΄ανταποκρίνονται στις ανάγκες των πασχόντων για διατήρηση ή επαναπόχτηση της κοινωνικής τους ύπαρξης με πλήρη δικαιώματα.

 

Ορισμένοι δίνουν ιδιαίτερη σημασία στον "επανορθωτικό" χαρακτήρα του προσανατολισμού στα επαγγέλματα της ψυχικής υγείας, θεωρώντας ότι αφορά μιάν απάντηση σέ μιά  ψυχική  δυσφορία, είτε του εαυτού μας, είτε συγγενών ή φίλων.

 

Είναι γνωστό ότι η δουλειά με τους ψυχωσικούς και φτωχούς ανθρώπους, που ζουν μέσα στο άσυλο, είτε στα κράσπεδα του κοινωνικού ιστού, μέσα σ΄ ένα αποδιοργανωμένο κοινωνικό  και οικογενειακό δίκτυο, χωρίς υποστηρικτικά συστήματα, είναι γεμάτη ματαιώσεις καί σισύφειες εκστρατείες. Ο επαγγελματίας  βιώνει καθημερινά :

 

- συχνές αποτυχίες να βοηθήσει τους ανθρώπους και να αποκαταστήσει την υγεία

τους, παρόλη την προσπάθεια και την εξάντληση των επαγγελματικών του δυνατοτήτων.

- ζει καθημερινά με την ψυχική οδύνη και την υπαρξιακή και κοινωνική εκμηδένιση και καταστροφή.

- αντιμετωπίζει καθημερινά παγίδες, εναντίωση και αντίσταση από ένα παρασιτικό γραφειοκρατικό σύστημα που αντιστρατεύεται την αυτόνομη δράση και πρωτοβουλία, την εξατομικευμένη θεραπευτική σχέση, την απάντηση στις ανάγκες των πασχόντων.

 

Τα τρία αυτά στοιχεία λειτουργούν ταυτόχρονα και σε αλληλεπίδραση μεταξύ τους.

 

Συχνά, ένας καλοπροαίρετος επαγγελματίας βιώνει μιάν οξεία διάσταση αναμέσα σ΄αυτό που είχε το κίνητρο να κάνει και αυτό που υποχρεώνεται να κάνει στην καθημερινή πράξη.

 

Σε μιαν έρευνα πού έκανε η  Isabel Menzies - Lyth, το 1988, σε μεγάλο γενικό νοσοκομείο της Βρετανίας, με αντικείμενο τους λόγους που οι σπουδάστριες νοσηλεύτριες εγκατέλειπαν σε μεγάλο ποσοστό τις σπουδές τους, βρήκε ότι αυτή η οξεία διάσταση οδηγούσε στην αποχώρηση τις πιο ικανές και ώριμες  σπουδάστριες. Αυτό που τους εζητείτο να κάνουν ήταν προιόν της επίδρασης των αμυντικών ιδρυματικών μηχανισμών ενάντια στο άγχος πού γεννιέται από το να ζει κανείς μαζί με την οδύνη και απο τις συχνές περιπτώσεις αποτυχίας να την εξαλείψει. Με την σειρά τους, αυτοί οι μηχανισμοί δημιουργούν μιαν αμυντική κουλτούρα που διαπερνάει το ίδρυμα και αντιστρατεύεται το να είναι κανείς καλός στη δουλειά του, αναγκάζοντας, σχεδόν, τα άτομα να προσφέρουν μιαν απρόσωπη υπηρεσία, που δημιουργεί δυσφορία στους νοσηλευτές και έλλειψη ικανοποίησης στους  ασθενείς.

 

Μερικοί από τους αμυντικούς αυτούς μηχανισμούς είναι :

-η ρήξη της εξατομικευμένης σχέσης με τον ασθενή.

-η απροσωποποίηση,

-η κατηγοριοποίηση και η άρνηση της σημασίας της ατομικότητας,

-η αποστασιοποίηση και η άρνηση τών προσωπικών αισθημάτων.

-η μείωση έως εξάλειψη της υπευθυνότητας και της συμμετοχής στη διαδικασία λήψης αποφάσεων, προς όφελος τελετουργικών καθηκόντων (στρώσιμο κρεββατιών) και με επιβολή συνεχών ελέγχων.

-η μετάθεση των ευθυνών στους ιεραρχικά ανώτερους,

-η υποτίμηση των δυνατοτήτων προσωπικής ανάπτυξης ("η καλή νοσηλεύτρια γεννιέται, δεν γίνεται")

-υποκειμενικοί χαρακτηρισμοί και ανακατανομή του τι είναι «υπεύθυνο» και τι «ανεύθυνο» από τους έχοντες τήν εξουσία (Menzies - Lyth).

 

Γίνεται, συχνά, προσπάθεια νά αναχθούν οι αμυντικοί ιδρυματικοί μηχανισμοί σε ασυνείδητες διεργασίες, που έχουν μακρυνή καταγωγή στην ιστορία του προσώπου, σε μιαν ασυνείδητη ενοχή και παιδικές φαντασιώσεις. Δεν νομίζουμε, όμως, ότι χρειάζεται η καταφυγή σε υποθέσεις για το ασυνείδητο τη στιγμή που πρόκειται για κατανοητές  και φυσιολογικές αντιδράσεις σε μιαν "αφύσικη" και "μη κανονική" κατάσταση. Εστω καί αν δεν είναι  οι μόνες φυσιολογικές αντιδράσεις.

 

Είναι βέβαιο ότι το εργασιακό και υποστηρικτικό πλαίσιο παίζει μεγάλο ρόλο στην αντιμετώπιση των ιδρυματικών αμυντικών μηχανισμών και των κινδύνων του «burnout», ή, τουλάχιστον, στην περιορισμένη επίδρασή του και την ταχεία έξοδο από αυτό. Είναι διαπιστωμένο  ότι οι παραπάνω μηχανισμοί αφορούν κυρίως ένα κλειστό

ιδρυματικό πλαίσιο, ή μια νεοιδρυματική δομή, που αναπαράγει στην κοινότητα τις

ιεραρχίες καί τη φιλοσοφία του ιδρύματος

 

Είναι σημαντικό να υπογραμμίσουμε, ωστόσο, κάτι που έχει επιβεβαιωθεί και σε έρευνες αλλού, ότι έντονο στρές δεν σημαίνει αυτόματα «burnout» καί έλλειψη ικανοποίησης. Πρέπει να δούμε την πηγή του  στρές, που μπορεί να είναι ένα αυξημένο αίσθημα ευθύνης, βασισμένο πάνω σε μιαν υψηλή αυτοεκτίμηση και ικανοποίηση για τον αυτόνομο και καταξιωμένο ρόλο που ασκεί ο λειτουργός. Φυσικά, και αυτό το στρές πρέπει ν΄ αντιμετωπίζεται, γιατί, βέβαια, τα ψυχικά αποθέματα των ανθρώπων δεν είναι ανεξάντλητα.

 

Είναι διαπιστωμένο ότι, όσο λιγότερο η  ομάδα καί η ηγεσία της, για λόγους αντικειμενικούς ή υποκειμενικούς, εξασφαλίζει τη στήριξη των μελών, τόσο περισσότερο η κόπωση αναπτύσσεται ταχύτερα καί επανέρχεται συχνώτερα.

 

Γιατί η κόπωση, όταν πρόκειται για διαδικασίες δομικών μετασχηματισμών, δεν μπορεί ούτε να εξορκιστεί, ούτε τελείως ν΄ αποφευχθεί. Πρέπει να έχει τους τρόπους να ξεπερνιέται. Τα προβλήματα δεν έχουν να κάνουν μόνο με τις αντιφάσεις μέσα στο ίδρυμα, αλλά με το σύνολο των κοινωνικών αντιφάσεων της δοσμένης κοινωνίας και με την επικρατούσα πολιτική στο χώρο της υγείας - και της ψυχικής υγείας ειδικώτερα.

 

Στις περιπτώσεις εμπλοκής των λειτουργών και γενικότερα των εργαζομένων, σε διαδικασίες μετασχηματισμού του θεσμού, πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι το σύστημα προσπαθεί συνήθως ν΄ αφομοιώνει αυτό, το οποίο, παρά την προσπάθειά του να πνίξει αρχικά, κατάφερε να επιβιώσει και ν΄αναπτυχθεί.

 

Αφομοίωση από το σύστημα σημαίνει ότι η αντίφαση που ήρθε στην επιφάνεια αμφισβητώντας την κατεστημένη τάξη πραγμάτων (η ανθρώπινη αντίφαση της πάσχουσας ύπαρξης - που είναι το κεντρικό αφετηριακό σημείο για την εκτύλιξη της αντιφατικής/ανατρεπτικής διαδικασίας τής αποιδρυματοποίησης) ομαλοποιείται, αμβλύνεται - δημιουργούνται νέοι θεσμοί, νέες ακαμψίες καί αγκυλώσεις, ένα νέο έδαφος, πιο αποδεκτό, πιο συναινετικό, για τη  διαχείριση του ψυχικού πόνου και του κοινωνικού αποκλεισμού. Ετσι, μια δράση για την αμφισβήτηση των κατεστημένων ιεραρχιών και εξουσιών στον ψυχιατρικό θεσμό, μπορεί να καταλήξει στην εγκαθίδρυση νέων ιεραρχιών, νέων εξουσιών, νέων κατεστημένων συμφερόντων, που πηγάζουν ακριβώς από το μετασχηματισμένο έδαφος. Αυτό είναι, φυσικά, η «ιδρυματοποίηση του καινούργιου», που, όμως, αναπόφευκτα δημιουργεί μια νέα αντίφαση.

 

Από την άλλη, βέβαια, συζητώντας για το «burnout», στις εκσυγχρονισμένες ψυχιατρικές υπηρεσίες, θα έπρεπε ν΄ αναρωτηθούμε περισσότερο γύρω από τον επαγγελματία που "καίγεται" και από τι, στην κάθε περίπτωση.

 

Εδώ πρέπει νά θυμηθούμε την αναφορά μας, στην αρχή, στις έρευνες γύρω από την επίδραση της κουλτούρας εργασίας στα φαινόμενα της «κόπωσης».

 

Είναι κοινή διαπίστωση ότι οι περισσότεροι επαγγελματίες ψυχικής υγείας σήμερα, στην Ελλάδα καί διεθνώς, αν αφεθούν να επιλέξουν, θα προτιμήσουν να δουλέψουν με ασθενείς που δεν απαιτούν μακροχρόνια φροντίδα και παρουσιάζουν ελαφρότερες διαταραχές και υψηλώτερα επίπεδα ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας (L. Bachrach, 1983). Σύμφωνα με έρευνες που έχουν γίνει, αυτό συμβαίνει γιατί ο λειτουργός κρίνει ότι με τις ελαφρότερες  διαταραχές έχει θετικώτερη έκβαση. Μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις, όπου επαγγελματίες συμμετείχαν σε προγράμματα εναλλακτικής, ας το πούμε, κατεύθυνσης, έκφρασαν ενθουσιασμό από την ενασχόλησή τους με βαριά περιστατικά, αποτιμώντας περισσότερο την πρόκληση του σοβαρού περιστατικού από το απομονωμένο γεγονός της "θετικής έκβασης".

 

Συνήθως, ο επαγγελματίας που επιλέγει να ασχολείται με τις ελαφρότερες περιπτώσεις, δεν θέτει σε αμφισβήτηση το ρόλο του και την κοινωνική εντολή που έχει ταχθεί να υπηρετεί. Αντιμετωπίζει τη λειτουργία των νέων ψυχιατρικών υπηρεσιών σαν μια απλή μετατόπιση από το άσυλο στην κοινότητα. Επωφελείται της ευκαιρίας ν΄ απαλλαγεί, επιτέλους, από τους «αποκαρδιωτικούς ανίατους», από όλα αυτά τα περιστατικά που κάνουν την ψυχιατρική να αισθάνεται ανίσχυρη, να μη νοιώθει σαν «επιστήμη», όπως όλες οι άλλες. Του δίνεται, επιτέλους, η ευκαιρία να πετυχαίνει «ιάσεις των πελατών», ή, τουλάχιστον, σημαντικές βελτιώσεις. Για να επιτελέσει αυτή την πρακτική της επιλογής και του αποκλεισμού, χρειάζεται οπωσδήποτε το ψυχιατρικό ίδρυμα, όπου ο ίδιος θα παραπέμπει όλους αυτούς που δεν εμπίπτουν στην κατηγορία του "εύκολου" περιστατικού. Συνήθως, αυτός ο επαγγελματίας είναι «κατά του ασύλου», με την έννοια ότι πρέπει να συρρικνωθεί μεν, αλλά να εξακολουθήσει να υπάρχει.

 

Ενώ τις προηγούμενες δεκαετίες έγινε μεγάλη συζήτηση για την εξουσία του ψυχιάτρου και τον αμφίσημο ρόλο της Ψυχιατρικής (ανάμεσα στη θεραπεία και τον κοινωνικό ελεγχο), τώρα φαίνεται δεδομένη και αποδεκτή η αναπαραγωγή των κατεστημένων επαγγελματικών ρόλων και των κάθετων ιεραρχιών στις  νέες δομές. Και αυτές, στην πλειοψηφία τους, αντί να γίνουν ενσαρκώσεις της κεντρικότητας του πάσχοντος υποκειμένου, παράγονται και αναπαράγονται περισσότερο για τον εαυτό τους, ως υπηρεσίες, παρά για τους χρήστες.

 

Το νέο σύστημα των υπηρεσιών, ασύνδετο και αποσπασματικό, όπως είναι, διαχειρίζεται, πλέον, τον ψυχικά πάσχοντα μέσα από ένα πολυπλόκαμο δίκτυο παραπομπών και μεταθέσεων. Η κύρια ένδειξη της αναποτελεσματικότητας του νέου συστήματος είναι ότι, οι κυρίως διατιθέμενες απαντήσεις, εξακολουθούν να είναι η εναλλαγή του εγκλεισμού με την εγκατάλειψη. Είναι φυσικό, ένα τέτοιο σύστημα, έντονα φορτισμένο από τις οξυνόμενες κοινωνικές αντιφάσεις και τις εντεινόμενες διαδικασίες του κοινωνικού αποκλεισμού, να παθαίνει πολλά βραχυκυκλώματα. Η "ψυχική εξουθένωση» του επαγγελματία είναι ένα από αυτά.

 

Μέσα σ΄ ένα  τέτοιο σύστημα εργασίας, που μέρος  του  αποτελεί η κουλτούρα των επαγγελματιών, που το λειτουργούν, είναι μάταιο και εν πολλοίς αναποτελεσματικό, να αρκείται κανείς στην ψυχοθεραπεία των επαγγελματιών, στις διάφορες τεχνικές καταπολέμησης του «burnout», στην παροδική απομάκρυνση από την εργασία και την πηγή του στρές, στις διάφορες «τεχνικές συμφιλίωσης» με τους συνεργάτες κλπ. Είναι σίγουρο ότι μερικά από αυτά είναι αναγκαία στην καθημερινή πρακτική. Αλλά αυτό που απαιτείται είναι η επερώτηση του όλου συστήματος. Είναι η αλλαγή των όρων μέσα στους οποίους δουλεύουμε και η διαδικασία γι΄ αυτή την αλλαγή, που αποτελεί τη βασική προϋπόθεση για να τεθεί το πρόβλημα της «κόπωσης» και της ουσιαστικής

αντιμετώπισής του στις πραγματικές του διαστάσεις.

 

Στον αντίποδα  μιας αντίδρασης, που οδηγεί στην οχύρωση και, εν τέλει, στην παγίδευση σε αμυντικές τακτικές συντεχνιακού τύπου, χρειάζεται ν΄ αντιμετωπίσουμε μια σειρά κεντρικής σημασίας ζητήματα με διαφορετικό τρόπο :

 

1. Το αίσθημα της δυσφορίας μπορεί να έχει μια θετική, αντί μόνο αρνητική, σημασία, στο βαθμό που βοηθάει ν΄ αποχτούμε εγρήγορση απέναντι στο ρόλο που μας εκπαίδευσαν, ή μας ανέθεσαν να ασκήσουμε.

2. Η θεωρία και η πράξη μας, στο θεραπευτικό και θεσμικό πεδίο, συνδέεται (και υπερπροσδιορίζεται) με τις διαδικασίες στο κοινωνικό γίγνεσθαι και η εγκαθίδρυση αυτής της σύνδεσης συντελεί, μεταξύ άλλων, στην αποφυγή του εγκλωβισμού στα προσωπικά και διαπροσωπικά αδιέξοδα και στην ίδια την άνοδο του θεραπευτικού μας δυναμικού.

3. Αφετηριακό σημείο πρέπει ν΄ αποτελεί η ριζική αμφισβήτηση του κλασσικού παραδείγματος, βασiσμένη στο φαινομενικά απλό πρόταγμα : να ξεκινάμε και να επικεντρώνουμε «όχι στα συμπτώματα και στην αρρώστια, αλλά στον άρρωστο άνθρωπο».

4. Θα χρειαστεί «κριτική και αυτοκριτική», σ΄ ένα έδαφος γεμάτο αμφισημίες και παγίδες, όπου οι θεραπευτικές μας προσπάθειες συγχέονται με λειτουργίες κοινωνικού ελέγχου.

5. Θα χρειαστεί εμβάθυνση στα επιστημολογικά και μεθοδολογικά θεμέλια της Ψυχιατρικής για να γίνει δυνατό να ξανα - ανακαλυφθεί η διαπροσωπική μας συγγένεια με τους χρήστες ως ανθρώπινα όντα, όχι αφηρημένα ανθρώπινα όντα, αλλά συγκεκριμμένα κοινωνικά ανθρώπινα όντα, στα οποία, πριν τα θεραπεύσουμε και ενώ τα θεραπεύουμε, οφείλουμε να αποδώσουμε υποκειμενικότητα, αξιοπρέπεια και δικαιώματα. Να δούμε, δηλαδή, ξανά, τη σχέση ανάμεσα στο άτομο και την κοινωνία και να αναρωτηθούμε μήπως, υγεία και αρρώστια δέν είναι δύο απόλυτα και αποκλειόμενα αντίθετα (θετικό το ένα και αρνητικό το άλλο), αλλά ανθρώπινες καταστάσεις και αντιφάσεις (με το θετικό μέσα στο αρνητικό και το αρνητικό μέσα στο θετικό).

 

Πρέπει, τέλος, να δούμε πώς αυτή η αντίφαση αμφισβητεί τα ιδεολογήματα της καθημερινής ψυχιατρικής πρακτικής και της κατεστημένης κοινωνικής και πολιτικής ζωής και πώς, το να κρατούμε ζωντανή την αντίφαση, το να μάθουμε, σαν άτομα και σαν ομάδες, να ζούμε μ΄αυτήν, όσο και αν αυτό προκαλεί συχνά άγχος και ένταση, αποτελεί το μόνο τρόπο για να κρατηθεί κανείς ζωντανός σε μια δύσκολη κοινωνικοπολιτική συγκυρία, όπου η εκσυγχρονιστική διαχειριστική «τακτοποίηση» μοιάζει να έχει επικρατήσει, αλλά, όπως το βλέπουμε παντού γύρω μας, το σύστημα είναι σε αδιέξοδο και βραχυκυκλωμένο και, πίσω από τα ιδεολογήματα και τις μορφές, με τις οποίες επιχειρήθηκε αυτή η «τακτοποίηση», νέες αντιφάσεις κουφοβράζουν και αναζητούν έκφραση.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

 

 

1. Prophit P. : “Burnout - the cost of involvement, of being human in helping

professions”. Proceedings on nursing research conference. Edimburg University, 1981.

 

2. Pines A. : «Characteristics of stuff burnout». Schiller Park MT Teleprograms.

 

3. Menzies-Lyth I. : “ The functioning of social systems as a defence against anxiety. A report on a study of the nursing service of a general hospital”. The Tavistock Institute of human relations, London, 1970.

 

4. Menzies - Lyth I. : “Containing anxiety in institutions”. Free Associations. London, 1988.

 

5. Ramon Shulamit : “The perspective of professional workers : living with ambiguity, ambivalence and challenge”, in “Psychiatric Hospital Closures”, 1992.

 

6. Illich Ivan : “Diasabling professions”. Marton Boyars, London, 1968.

 

7. Cooper J.E. : “Professional Obstacles to Implementation and Diffusion of Innovative Approaches to Mental Health Care”, in Marks and Scott (Eds) : “Mental Health Care Delivery: Innovations, Impediments and Implementation”, Cambridge University Press, 1990.

 

8. De Nicola P. : “Changing professional roles in the Italian Psychiatric System”, in Sh. Ramon (ed) “Psychiatry in Transition”, Pluto Press, London, 1990.

 

9. Χαρίτου Φατούρου Μ.- Huggins Martha : «Το σύνδρομο της εργασιακής εξουθένωσης σε αστυνομικούς, βασανιστές και δολοφόνους», στο Κλ. Ναυρίδης (επιμ.) «Εξουσία, Βία, Πόνος», (τομ Α, Βία και Εξουσία), εκδ. Καστανιώτη, 2002.

 

10. Brodsky M. Carroll : “The Psychiatric Evaluation in Workers’ Compensation”, in “Psychiatric Disability: Clinical, Legal and Administrative Dimensions”, ed. Arthur T. Meyerson & Theodora Fine, “American Psychiatric Press Inc” 1987.

 

11. Basaglia F. : “ Breaking the circuit of control”, in D. Ingleby (ed.) “Critical Psychiatry. The Politics of Mental Health”,  Penguin, 1981.

 

 

Θ. Μεγαλοοικονόμου

 

 

Ανακοίνωση της Πανελλαδικής Συσπείρωσης για την Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση

 

      Το 20^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής, που οργάνωσε η ΕΨΕ από τις 14-18 Μαίου 2008 στο Creta Maris στην Χερσόνησο της Κρήτης, δεν διέφερε από τα αντίστοιχα συνέδρια τόσο της ΕΨΕ των τελευταίων χρόνων, όσο και από άλλα, μεγάλα, "πανηγυριώτικα" συνέδρια. Αν αξίζει να σχολιαστεί για κάτι, είναι γι΄ αυτό που η όλη διαδικασία του, η δομή του και η ίδια η εμφάνιση των χώρων μέσα στους οποίους διεξάχθηκε, αποκαλύπτουν για την κατάσταση της Ψυχιατρικής σήμερα, σ΄ αυτή τη γωνιά των Βαλκανίων (αλλά, προφανώς, όχι μόνο).

      Μπαίνοντας στο συνεδριακό χώρο του Creta Maris, αρχίζοντας από το ισόγειο και κατηφορίζοντας προς τους κάτω ορόφους, είχες την αίσθηση ότι βρισκόσουν σε μια εμπορική έκθεση. Οτι ο "κύριος" του χώρου, ο "οργανωτής", ήταν οι φαρμακέμποροι που δεν πλασάριζαν, απλώς, τα προϊόντα τους σ΄ αυτό το "ναό των επιστημών" της "ψυχής του ανθρώπου", αλλά, κυριολεκτικά,  φιλοξενούσαν το συνέδριο ως παράπλευρη δραστηριότητα της εμπορικής τους έκθεσης.  

     Γιατί, άλλωστε, να το κρύψουμε; Αυτοί το πλήρωσαν.

     Οπως λένε, συνήθως, οι ιθύνοντες της ΕΨΕ : «Πού να βρούμε τα λεφτά;  Χωρίς τις φαρμακευτικές δεν μπορεί, σήμερα, να γίνει τίποτα».

      Η όλη δομή του χώρου στο Creta Maris ήταν έτσι, ώστε ερχόσουν, άμεσα, σε απ΄ ευθείας επαφή με το χώρο της έκθεσης του χρηματοδότη (μην ξεχνάμε ότι και συ, ο επισκέπτης-σύνεδρος, είχες, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, πληρωμένα όλα τα έξοδά σου από τους οργανωτές της εμπορικής έκθεσης στη Χερσόνησο. Αυτό μείωνε και την πιθανότητα να πάθεις, βλέποντας το θέαμα, κάτι σαν «πολιτισμικό shock», αφού και συ είχες πάει εκεί με την ευγενή χορηγία των ίδιων των πραγματικών οργανωτών).

      Παραπλεύρως, σε διάφορα μικρά "σεπαρέ", είχαν οργανωθεί οι συνεδρίες, με θεματολογία, πράγματι, "εφ΄ όλης της ύλης" (όπως έλεγαν με ικανοποίηση ιθύνοντες της ΕΨΕ, «εκπροσωπούνταν όλες οι τάσεις της Ψυχιατρικής στην Ελλάδα»).

     Η συγκεκριμένη δομική, χωροταξική διευθέτηση υπογράμμιζε ακριβώς την παράπλευρη, ευκαιριακή, σε σχέση με το κύριο (το εκθεσιακό) γεγονός, σημασία των διαλαμβανομένων μέσα σ΄ αυτές τις μικρές αίθουσες.

     Δεν θα θίξουμε τη πρωτοφανή οργανωτική "αταξία", όχι μόνο γιατί ήταν, μάλλον, δευτερεύουσας σημασίας, συγκριτικά με το συνολικό γεγονός που διαδραματιζόταν εκείνες της μέρες στους κεντρικούς χώρους του ξενοδοχείου, αλλά και γιατί ήταν, μάλλον, αποκλειστικό έργο της οργανωτικής επιτροπής της ΕΨΕ και όχι των χορηγών - επομένως ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος.

    ΄Οσοι, στον ψυχιατρικό (και γενικότερα στον ιατρικό) "χώρο", δεν λειτουργούν ως απευθείας εκπρόσωποι (πλασιέ) και τακτικοί "στρογγυλοτράπεζοι" των δορυφορικών συμποσίων των φαρμακοβιομηχανιών, φαίνεται να θεωρούν την προσφυγή στη χρηματοδότηση των φαρμακοβιομηχανιών ως ένα "αναγκαίο κακό" που μας επιτρέπει να εξακολουθούμε να μιλάμε σε μεγάλα συνέδρια και για πράγματα που πάνε πέρα από τη μονομέρεια των ψυχοφαρμάκων. Φαίνεται ωσάν να "πουλάμε την ψυχή μας στο διάβολο", αλλά "εμείς τη φυλάμε αμόλυντη στα κατάβαθα της ύπαρξής μας".

     Το ερώτημα είναι μήπως συμβαίνει αυτές οι ίδιες οι φαρμακοβιομηχανίες να έχουν ανάγκη το "θέαμα της αμόλυντης ψυχής μας"για τις "ιστορίες" που συνθέτουν γύρω από το ρόλο τους και την "αποστολή" τους, προκειμένου να επιτύχουν την αποτελεσματικότερη προώθηση των προϊόντων τους.

     Πληρώνουν, διεθνώς, τους πάντες, συλλόγους οικογενειών, χρηστών κλπ προκειμένου μ΄ αυτή την "έξωθεν καλή μαρτυρία", να έχουν με το μέρος τους όσο γίνεται περισσότερους φορείς πέραν (υποτίθεται) πάσης υποψίας.

     Το ζήτημα, φυσικά, δεν είναι καινούργιο. Γνωρίζουμε όλοι πολύ καλά τις στρατηγικές του μάρκετινγκ των φαρμακοβιομηχανιών, οι οποίες περιλαμβάνουν, ως αναπόσπαστο συστατικό τους, τις πρακτικές της "φιλοξενίας", από τα δωράκια και τα γεύματα μέχρι τα πληρωμένα ταξίδια στο εξωτερικό για συνέδρια - και όχι μόνο.

     Αν και γνωστά όλα αυτά, το θέαμα στο Creta Maris ξένισε. Ισως υπερβολικά, όσους από μας δεν έχουμε παρακολουθήσει συνέδρια, όπως τα ετήσια της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και του Βρετανικού Βασιλικού Κολλεγίου των Ψυχιάτρων, τα οποία, όπως γράφει η Joan Moncrieff (μέλος του Critical Psychiatry Network και Senior Lecturer στο University College of London), μοιάζουν με εμπορικά πανηγύρια, λόγω της κυρίαρχης θέσης που καταλαμβάνουν τα εκθεσιακά περίπτερα των φαρμακευτικών εταιρειών. Μάλιστα, οι μέθοδοι προώθησης, εκεί, των φαρμακευτικών προϊόντων ξεπερνούν τόσο πολύ σε μέγεθος, σύλληψη και θέαμα, το φτωχό μας 20ο συνέδριο, που δεν θα έπρεπε να παραπονιόμαστε καθόλου.

    Όπως γράφει ο γνωστός Αμερικανός ψυχίατρος E. Fuller Torrey για το 7ο παγκόσμιο Συνέδριο Βιολογικής Ψυχιατρικής, που έγινε το 2001 στο Βερολίνο, μεταξύ των εντυπωσιακών εγκαταστάσεων που είχαν φτιάξει οι φαρμακευτικές εταιρείες για να τραβήξουν την προσοχή των συνέδρων, ήταν ένας τεχνητός κήπος (από την Janssen-Cilag), ένα ποτάμι που "έτρεχε" (από την Lundbeck), ένας περιστρεφόμενος πύργος 40 ποδιών (από την Novartis) και μια σκηνή με γυναίκες με κατάλληλη φορεσιά που λέγανε τη μοίρα (από την Organon). Εκτός από την συνήθη κάλυψη των εξόδων (εισιτήρια, διαμονή κλπ) των συνέδρων, δόθηκαν χρήματα και για την πληρωμή των ομιλητών των δορυφορικών συμποσίων, τα οποία ανήλθαν από 2000 έως 5000 δολ. ανά ομιλητή. Σύμφωνα με τον Torrey, το συνέδριο αυτό κόστισε στις φαρμακευτικές εταιρείες 10 εκατομμύρια δολάρια. (Επ΄ ευκαιρία, αυτό στο Creta Maris  πόσο τους κόστισε;).

    ΄Ισως ενδιαφέρει να ξέρουμε ότι το συνολικό ποσό για το μάρκετινγκ της διεθνούς φαρμακοβιομηχανίας (για τη χειραγώγηση, δηλαδή, της συνταγογράφησης των γιατρών μέσω της "αλληλεπίδρασης" με τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους και με τα διάφορα συνεδριακά γεγονότα) είχε ανέλθει, το 2000, σε 15.7 δισ. δολάρια, ενώ (μια άλλη, σκόρπια, αλλά ενδεικτική πληροφορία) στις ΕΠΑ η αναλογία φαρμακευτικών αντιπροσώπων με γιατρούς ήταν, πριν μερικά χρόνια, ένας (1) (αντιπρόσωπος) προς 15 (γιατρούς).

     Το ζήτημα είναι : μπορούμε να σκεφτούμε, να "νοιώσουμε" τον εγκλωβισμό μας στη φαρμακοκουλτούρα, μέσα στην οποία ποδηγετούν την ψυχιατρική (όπως ολόκληρη την ιατρική) οι πολυεθνικές του φάρμακου; Το γεγονός, δηλαδή, ότι η χρήση των φαρμάκων, από σημαντική βοήθεια στη θεραπεία, έχει μεταμορφωθεί σε πρωταρχική παρέμβαση, που υποβαθμίζει όλα τα υπόλοιπα σε μια καθαρά δορυφορική παρέμβαση, σε απλή υποστήριξη των ίδιων των φαρμακολογικών θεραπειών;

    Μπορούμε να καταλάβουμε ότι, πλέον, η ίδια η ανάγκη για χορήγηση του φαρμάκου για την επίτευξη του "γρήγορου αποτελέσματος", κάνει ν΄ αναδυθεί μια νέα δικαιολογία για τη χρήση περιοριστικών μέτρων, την ίδια στιγμή που, μπροστά στην "αποτελεσματικότητα" του φαρμάκου, η παρέμβαση των μη ψυχιάτρων μελών της θεραπευτικής ομάδας έχει, επίσης, υποβιβαστεί σε ένα απλό "επιδόρπιο" του "κύριου πιάτου";

   Μπορούμε να "νοιώσουμε" και να παραδεχτούμε ότι στη συντριπτική πλειονότητα και ανεξάρτητα από τις όποιες θεωρητικές αναφορές και "αφηγήσεις" του καθενός για το "θεωρητικό πλαίσιο της προσωπικής του αυτοεπιβεβαίωσης", στην πράξη, συμμετέχουμε στη δόμηση και στην παγίωση (δηλαδή, στην πτώχευση του περιεχομένου) μιας κουλτούρας και μιας πρακτικής των υπηρεσιών που υπερ-προσδιορίζεται από το βιολογισμό, τις φαρμακοβιομηχανίες και τη νεο - ιδρυματική βαρβαρότητα;

    Αυτή η παραδοχή μπορεί να είναι και η πρώτη στιγμή της αντίστασης και του επαναπροσδιορισμού της σχέσης μας με τις εμποροπανηγύρεις της κατεστημένης ψυχιατρικής.  

 

 20 Σεπτέμβρη 2008

Η κρίση που έχει ξεσπάσει στο χώρο της ψυχικής υγείας, στο περίφημο πρόγραμμα «Ψυχαργώς», εμφανίζεται πρωτίστως ως οικονομική, αλλά είναι εξίσου κρίση θεσμική και κρίση κοινωνικής πολιτικής. Η αλληλεπίδραση και των τριών αυτών παραμέτρων λειτουργεί πολλαπλασιαστικά στην όξυνση της κρίσης.

Οι κραυγές από την πλευρά των κρατικοδίαιτων «μη κερδοσκοπικών» εταιρειών είναι περισσότερο ακουστές γιατί εδώ η μείωση και η ασυνέχεια της κρατικής χρηματοδότησης έχει πλήξει οδυνηρά την ποιότητα της φροντίδας των ενοίκων των οικοτροφείων, έχει αφήσει απλήρωτο το προσωπικό για μεγάλα χρονικά διαστήματα (οδηγώντας σε εκατοντάδες παραιτήσεις, αλλά και απολύσεις του προσωπικού από ιδιοκτήτες εταιρειών), κάνοντας ακόμα πιο αμφίβολη την μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα των δομών αυτών.

Η κρίση, όμως, αφορά εξίσου τον δημόσιο τομέα, αρκεί να σκεφτεί κανείς, πχ, το ΨΝΑ, με τις δραματικές ελλείψεις προσωπικού και με χρέη που έφτασαν περίπου τα 25 εκ ευρώ το 2006, που βασίζεται στις επιπρόσθετες επιχορηγήσεις για να καλύψει στοιχειώδεις ανάγκες των νέων δομών και των άλλων υπηρεσιών του (νοίκια, ποιότητα φροντίδας κλπ) – οι οποίες, όμως, έρχονται με το σταγονόμετρο, ή και καθόλου, με ορατή την απειλή, στο προσεχές μέλλον, για κλείσιμο στεγαστικών μονάδων.

Η κρίση, όμως, είναι και θεσμική. Οι ιδιώτες κραυγάζουν για την μείωση του ύψους και της ροής της χρηματοδότησης. Πολύ λίγοι, όμως, από αυτούς ενδιαφέρονται για το γεγονός ότι το «Ψυχαργώς» κατάντησε να σημαίνει απλή μεταστέγαση του πληθυσμού των χρονίων ασθενών των ψυχιατρείων (που κλείνουν ή συρρικνώνονται) σε ξενώνες και οικοτροφεία, χωρίς κατ΄ ουδένα τρόπο ν΄ αλλάζει το κλασσικό ψυχιατρικό παράδειγμα – η πρωτοκαθεδρία, δηλαδή, του νοσοκομειακού εγκλεισμού για την συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό αιτημάτων για παροχή υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Οσο δεν αναπτύσσεται ένα ολοκληρωμένο και τομεοποιημένο δίκτυο παροχής υπηρεσιών στην κοινότητα, ριζικά εναλλακτικό στο ψυχιατρείο και στη νοσοκομειακή νοσηλεία, το αποτέλεσμα θα είναι η παραγωγή και αναπαραγωγή της χρονιότητας και το αίτημα δεν θα είναι για στήριξη μιας κοινωνικής ζωής με πλήρη δικαιώματα, αλλά θα διοχετεύεται στην αναζήτηση κλίνης σε «κλειστούς χώρους», σε μια κατάσταση όπου, επί ελλείψεώς της, το μόνο που θα διατίθεται θα είναι οι δημόσιοι χώροι της πόλης. Ηδη, σε διάφορες περιοχές της χώρας, διαπιστώνουμε άνθηση ιδιωτικών κλινικών και άλλων, ασαφούς περιγραφής, ιδιωτικών μονάδων (για ηλικιωμένους, αναπήρους κλπ).

Η κρίση είναι, τέλος, κρίση κοινωνικής πολιτικής. Εδώ και 20 χρόνια η «ψυχιατρική μεταρρύθμιση» σ΄ αυτή τη χώρα γίνεται αποκλειστικά στη βάση συγχρηματοδοτούμενων προγραμμάτων, που καταρρέουν, ή συρρικνώνονται, όταν τελειώνει η συγχρηματοδότηση και η συνέχειά τους αναλαμβάνεται από τον εθνικό προϋπολογισμό. Είναι χαρακτηριστικό του διαχειριστικού/διοικητικού και ψυχρά εισπρακτικού τρόπου που ασκείται η πολιτική ψυχικής υγείας ότι, την ίδια στιγμή που αφήνουν τα οικοτροφεία να λιμοκτονούν και τους εργαζόμενους απλήρωτους, υποβάλλουν αιτήσεις για νέα προγράμματα, μέσω των οποίων  εισπράττουν τους πόρους της 18μηνης συγχρηματοδότησης, για να τα αφήσουν και αυτά μετά στην τύχη τους και να προχωρήσουν σε νέες εισπρακτικές περιπέτειες. Όπως συμβαίνει με την παροχή και διαχείριση όλων των δημόσιων αγαθών, έτσι και στην μονίμως υποχρηματοδοτημένη ψυχική υγεία, το κράτος όχι μόνο δεν αυξάνει τη χρηματοδότηση από εθνικούς πόρους, αλλά προχωρεί στην ιδιωτικοποίηση και εμπορευματοποίησή της

Εδώ είναι που εισέρχεται ο ρόλος των λεγόμενων «μη κερδοσκοπικών» εταιρειών (ή ΜΚΟ), αφενός στην ιδιωτικοποίηση της ψυχικής υγείας και αφετέρου στην παγίωση του «νεοϊδρυματικού μοντέλου», που σκιαγραφήθηκε ανωτέρω. Χωρίς να έχουν καμιά δική τους οικονομική και κοινωνική βάση, τους ανατέθηκε η εργολαβική διεκπεραίωση της μεταστέγασης του πληθυσμού των δημόσιων ψυχιατρείων - περίπου το 30%, μέχρι στιγμής, του έργου των στεγαστικών δομών. Αυτό μεταξύ άλλων σήμαινε ότι, το προσωπικό που χρειαζόταν, αντί για μόνιμες θέσεις στο δημόσιο, προσλήφθηκε σε επισφαλείς θέσεις (πάνω από 1500) στον ιδιωτικό τομέα: προσωπικό αναλώσιμο, με αμοιβές πιο χαμηλές, αρκετό στην αρχή για την απορρόφηση των κονδυλίων, αλλά πολύ λιγότερο στη συνέχεια, όταν έπρεπε να γίνει η «εθνική περιστολή». Είναι σε όλους γνωστό ότι συνέβησαν πράγματα πολύ άσχημα, που δεν τιμούν καθόλου αυτούς που «προσφέρθηκαν» να τα κάνουν….

Επομένως, η σχέση «αγάπης και μίσους» ανάμεσα σε κράτος και «μη κερδοσκοπικές» εταιρείες, δεν προκαλεί απορίες αν γνωρίζουμε ότι :

-συνδέεται με συμφέροντα που δεν είναι αξιόπιστα (συχνά πελατειακά και ανταγωνιστικά),

-χαρακτηρίζεται από αμοιβαία αποϋπευθυνοποίηση ως προς την ποιότητα των παροχών και τη συνάρθρωση αυτών των δομών σε κάποιο δίκτυο υπηρεσιών

-συγκροτείται από συμπλεύσεις εξουσιών, που δεν έχουν στόχο τη χειραφέτηση των υποκειμένων, αλλά τα προσωπικά «μαγαζάκια», στη μεσο-μακροπρόθεσμη λογική της εμπορευματοποίησης.

- η αγωνία, τέλος, να επιζήσουν από το «άγριο καψόνι» των περικοπών, που τους επιβάλλει η κυβέρνηση, τις οδηγεί σε πρακτικές επιβίωσης, που τις πληρώνουν οι ένοικοι των οικοτροφείων.

Το κράτος και οι διαδοχικές κυβερνήσεις του είναι οι ένοχοι. Υπάρχουν, όμως και οι συνένοχοι.

Ασθενείς και προσωπικό των «μη κερδοσκοπικών» είναι όμηροι στο παιχνίδι μεταξύ εταιρειών και κυβέρνησης και ως τέτοιοι χρησιμοποιούνται.

Τα δικαιώματα ασθενών και προσωπικού μπορούν να διασφαλιστούν μόνο με την προϋπόθεση της δημοσιοποίησης όλων των υπηρεσιών, που έχουν από το κράτος παραχωρηθεί σε ιδιώτες, με τα πονηρό άλλοθι της «μη κερδοσκοπικής» δραστηριότητας….

 

Αστρινάκης Γιώργος αναπλ. Δ/ντής ψυχίατρος, Δρομοκαϊτειο

                 Κοκκινάκος Γιώργος Δ/ντής ψυχίατρος, ΚΨΥ Χανίων

                 Λουκάς Γιάννης Δ/ντής ψυχίατρος, Κ Θ Λέρου

                 Μεγαλοοικονόμου Θεόδωρος, Δ/ντής ψυχίατρος, ΨΝΑ

 

 (στα Τμήματα εισαγωγών των Ψυχιατρείων

και των Ψυχιατρικών Κλινικών των Γενικών Νοσοκομείων)

 

 Τα περιοριστικά μέτρα (μηχανική καθήλωση, απομόνωση) εξακολουθούν ν΄ αποτελούν μιαν πάγια, καθημερινή πρακτική στις μονάδες ψυχιατρικής νοσηλείας (στα Γενικά Νοσοκομεία και στα Ψυχιατρεία), που τελείται μ΄ ένα «φυσικό» και «αυτονόητο» τρόπο, καθαγιασμένο από μια μακρά παράδοση του ψυχιατρικού θεσμού, καταπατώντας δικαιώματα και αξιοπρέπεια των ψυχικά ασθενών. Η διατήρηση των εισαγωγών με αναγκαστική νοσηλεία σε σταθερά υψηλά επίπεδα (πάνω από 60% του συνόλου των εισαγωγών) αποτελεί μιαν άλλη βασική παράμετρο που, μαζί με την πρώτη, σηματοδοτεί την εγγενή βία που διατρέχει την τρέχουσα ψυχιατρική πρακτική - μια πρακτική που αγκυροβολεί σε μιαν ορισμένη ψυχιατρική κουλτούρα και εγγράφεται σε μιαν ορισμένη πολιτική για την ψυχική υγεία, όπως αυτή που έχει διαμορφώσει την κατάσταση μέσα στην οποία λειτουργούμε.

Μια αλλαγή σ΄ αυτή την κατάσταση μπορεί να επιχειρηθεί πάνω στις εξής κατευθυντήριες αρχές:

 1. Σεβασμός στην αξιοπρέπεια του προσώπου, ακόμα στην πιο οξεία φάση της ψυχικής του οδύνης, αναγνωρίζοντας το ως φορέα δικαιωμάτων, όπως τουλάχιστον αναγράφονται στο Σύνταγμα και στους κανονιστικούς χάρτες που προβλέπουν τα δικαιώματα όλων όσων έρχονται σε επαφή και λαμβάνουν υπηρεσίες από το Εθνικό Σύστημα Υγείας.

2. Κατάργηση οποιασδήποτε πρακτική βίας, που δεν μπορεί επ΄ ουδενί να δικαιολογείται θεραπευτικά.

3. Εφαρμογή των λειτουργικών και οργανωτικών  πρακτικών και ενεργειών υψηλής ποιότητας που εξασφαλίζουν τη λειτουργία χωρίς καταφυγή στις μηχανικές καθηλώσεις και με «ανοιχτή πόρτα» (όπως αναφέρονται κατωτέρω).

4. Διατήρηση και εφαρμογή  των ποιοτικών  πρακτικών λειτουργίας με την υιοθέτησή τους και ως στόχων για το προσωπικό, η συμμετοχή στην επίτευξη των οποίων θα έχει ως συνέπεια την παροχή κινήτρων (κάθε είδους).

5. Οι μονάδες «οξείας νοσηλείας» (στα γενικά νοσοκομεία και στα ψυχιατρεία) θα πρέπει να αξιολογούνται περιοδικά, ως προς την ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχουν, πάνω στη βάση μιας κλίμακας που θα έχει ως βασικό άξονα το αν λειτουργούν με περιοριστικά μέτρα (μηχανικές καθηλώσεις και απομονώσεις) και με κλειστές (κλειδωμένες) πόρτες, ή όχι.

 

Αυτές οι αρχές βασίζονται και εξυπηρετούν τους παρακάτω στόχους:

 - θεραπευτικούς, με την οικοδόμηση μιας σχέσης θεραπευτικής (εμπαθητικής) με τον ασθενή, ακόμα και στην κατάσταση της οξείας κρίσης. Σ΄ αυτή την τελευταία περίπτωση, ιδιαίτερα στην αρχική φάση, ο χρόνος που θ΄ αφιερώνεται στον ασθενή γίνεται ένας σημαντικός πόρος που δεν θα έπρεπε να υποτάσσεται σε ανάγκες οργανωτικού τύπου.

 - καλής διαχείρισης στο τμήμα, με τη δημιουργία μιας ατμόσφαιρας  γαλήνης και

ησυχίας, η οποία αντανακλάται και στο προσωπικό, του οποίου οι παρεμβάσεις παράγουν, έτσι, πιο εύκολα υγεία, διευκολύνοντας την ύφεση της κρίσης του ασθενή.

 - ασφάλειας. Είναι γνωστό ότι οι συμπεριφορές καταναγκαστικού και βίαιου χαρακτήρα αναπαράγονται από τους ασθενείς που τις υφίστανται, πράγμα που δημιουργεί ένα «φαύλο κύκλο» της «βίας», που παράγει ανασφάλεια και έλλειψη εμπιστοσύνης, οι οποίες, με τη σειρά τους, επιδρούν αρνητικά στο ξεπέρασμα της κρίσης, γιατί είναι αντιθεραπευτικές. Αντίθετα, αυτό που απαιτείται, είναι η δημιουργία ενός κλίματος κατανόησης, ανοχής και ελαστικότητας στη σχέση με τον ασθενή που είναι σε κρίση : είναι αυτό που εξασφαλίζει την ασφάλεια.

 - διαλεκτικής μετατροπής των διαδικασιών, από τον έλεγχο στη φροντίδα. Η φροντίδα, δηλαδή, πρέπει να εξατομικεύεται με τρόπο ώστε ν΄ απορροφά τον έλεγχο μέσα στην παροχή της φροντίδας. Μ΄ αυτό τον τρόπο γίνεται δυνατό να παραχωρηθεί ένα περιθώριο «παραβατικότητας» που αντιμετωπίζεται με ανοχή. Αυτό έχει σημασία, επίσης, στην προσπάθεια να γίνει ο ασθενής συμμέτοχος στη θεραπεία του.

 - πρόληψης. Να δειχτεί, δηλαδή, πώς μια μη βίαιη και μη καταναγκαστική διαχείριση στις Μονάδες οξείας ψυχιατρικής νοσηλείας έχει ένα θεραπευτικό και προληπτικό χαρακτήρα, όπου χώρος και δομές επιτρέπουν την παρέμβαση πάνω στην επικρατούσα αντίληψη για την ψυχική αρρώστια μειώνοντας το στίγμα. Αντίθετα, μια Μονάδα Εισαγωγών κλειδωμένη, όπου ασκείται καταναγκασμός και βία, παράγει μιαν ιδεολογική «μόλυνση», αποδίδοντας στον ασθενή το χαρακτήρα ενός ατόμου επικίνδυνου που πρέπει να εγκλείεται.

 - προσδιορισμού της κουλτούρας των «υπηρεσιών». Δηλαδή, αν στο εσωτερικό κάθε μονάδας δεν υπάρχουν χώροι όπου μπορεί οι ασθενείς ν΄ απομονωθούν, αυτό προσδιορίζει μια διαφορετική κουλτούρα των λειτουργών όλης της μονάδας και επιτρέπει να τεθούν σε κίνηση πολλοί διαφορετικοί μηχανισμοί προσέγγισης των ασθενών, ακόμα και σε μιαν οξεία φάση. Δεν έχει πια κανείς μια «καλή» μητέρα που αποδέχεται (οι κοινοτικές δομές) και ένα πατέρα «αυστηρό» που τιμωρεί εγκλείοντας (νοσοκομείο), αλλά και οι δύο υπηρεσίες είναι δεκτικές με την ίδια κουλτούρα στη βάση των παρεμβάσεων που πραγματοποιούνται.

 - ηθικούς, δηλαδή, η αντιμετώπιση του ασθενή, ακόμα στην οξεία φάση, ως πολίτη φορέα δικαιωμάτων κατοχυρωμένων από το Σύνταγμα, πρέπει να παραμείνει πάντα το θεμέλιο της επαγγελματικής ηθικής των λειτουργών της υγείας, που πρέπει ν΄ ασκούν ένα ρόλο θεραπευτικό και όχι καταπιεστικό. Αυτή η αντιμετώπιση επιτρέπει να ενεργοποιηθούν, κατ΄ ανάγκην, θεραπευτικές συμπεριφορές που είναι, θεσμικά, αυτές που προσιδιάζουν στους λειτουργούς της υγείας. Χωρίς τη διερεύνηση, τη συμμετοχή και τη σύμπραξη με τον ασθενή, καμιά παρέμβαση δεν μπορεί να θεωρηθεί ως θεραπευτική.  Ο λειτουργός της υγείας πρέπει να ψάξει, με όλους τους τρόπους, πώς να οικοδομήσει μια θεραπευτική συμμαχία με το ασθενή. Ακόμα και στην οξεία φάση. Ο καταναγκασμός έχει πάντα μιαν αντιθεραπευτική διάσταση.

 - χρήσης του φάρμακου με σκοπούς θεραπευτικούς και όχι για έλεγχο. Δεν είναι ηθικό να  χρησιμοποιούμε το φάρμακο με σκοπούς όχι θεραπευτικούς αλλά περιορισμού, ως ενός φαρμακολογικού ζουρλομανδύα. Τα φάρμακα έχουν μιαν εξαιρετική θεραπευτική αξία στα πλαίσια ενός προγράμματος που συμμερίζεται και ο ασθενής και στο βαθμό που αυτός είναι πληροφορημένος, όπως προβλέπει ο νόμος, για τις ενέργειες των φαρμάκων, καθώς και για τις παρενέργειες.

 Η διαχείριση των Μονάδων Εισαγωγών (στα γενικά νοσοκομεία και στα ψυχιατρεία) σύμφωνα με τις προαναφερθείσες αρχές, είναι δυνατή αν εφαρμόζονται οι ακόλουθες οργανωτικές πλευρές και λειτουργικές πράξεις και τεχνικές:

 1. Σε μια πρώτη φάση, πρέπει να προβλεφθεί ώστε ένας από το προσωπικό να βρίσκεται κοντά στην (ανοιχτή) είσοδο της Μονάδας, για να συζητά με τους ασθενείς που θα ζητούν να βγουν έξω.

 2. Σε μια δεύτερη φάση, φροντίδα μέσω μιας εξατομικευμένης σχέσης.

 3. Μετατόπιση από τον έλεγχο στη σχέση.

 4. Γνώση της προσωπικής ιστορίας του ασθενή από όλους τους λειτουργούς.

 5. Ενιαιοποίηση και ενσωμάτωση στην οργανωτική δομή της Μονάδας: συνέχεια ανάμεσα στο μέσα και στο έξω - η Μονάδα Εισαγωγών πρέπει να συνεχίσει να είναι ένας χώρος της κοινότητας.

 6. Δημιουργία μιας ατμόσφαιρας που χαρακτηρίζεται από καλή υποδοχή, ευγένεια, γαλήνη, χαλάρωση και όχι διαχωρισμό από τον εξωτερικό κόσμο.

 7. Εισαγωγή της πρακτικής της «συγκράτησης» (“holding”), όταν αυτό καθίσταται αναγκαίο.

 8. Περιορισμός του αριθμού των κλινών.

 9. Δομές ημιδιαμονής και διαμονής στην κοινότητα, επαρκείς σε αριθμό και καλώς διασυνδεδεμένες με τη Μονάδα Εισαγωγών και με άλλες κοινωνικές και υγειονομικές υπηρεσίες της κοινότητας.

 Τα αρμόδια όργανα, από το Υπουργείο μέχρι το νοσοκομείο, θα έπρεπε να συγκροτήσουν κριτήρια και δείκτες,  με σκοπό την αξιολόγηση της δουλειάς και την καθιέρωση κινήτρων για τις Μονάδες που λειτουργούν στη βάση μιας «καλής» ποιοτικά πρακτικής και συγκεκριμένα:

 - χωρίς να καταφεύγουν στη βία της μηχανικής καθήλωσης.

- με κατάργηση των δωματίων απομόνωσης και λειτουργία με «ανοιχτή πόρτα» στις Μονάδες Εισαγωγών (Γενικά Νοσοκομεία και Ψυχιατρεία).

- με τη μείωση του αριθμού των αναγκαστικών νοσηλειών.

- με την εφαρμογή της Τομεοποίησης (ευθύνη που πέφτει εξίσου στους ώμους κεντρικής διοίκησης και λειτουργών, ιδιαίτερα της  ψυχιατρικής κοινότητας).

- με την πλήρη ενσωμάτωση νοσοκομείου-κοινότητας, την ενιαία διαχείριση, τουλάχιστον από τη μεριά των λειτουργών ψυχικής υγείας, της νοσοκομειακής και της κοινοτικής υπηρεσίας, την ανάληψη της φροντίδας και της θεραπευτικής συνέχειας των ασθενών που είναι στη φάση της ανάρρωσης.

- με την πλήρη κοινωνική ενσωμάτωση διαμέσου προγραμμάτων κοινωνικής, εκπαιδευτικής, εργασιακής ένταξης, όπως προβλέπεται από τις διάφορες νομοθεσίες για την Ψυχική Υγεία (ν. 2716/99 κλπ).

- με την ανάπτυξη κοινοτικών υπηρεσιών (ΚΨΥ) και κέντρων ημέρας, επαρκών σε αριθμό και με εύκολη πρόσβαση.

- με τη στενή διασύνδεση των κοινοτικών στεγαστικών δομών (που πρέπει να διατηρήσουν, ή ν΄ αποκτήσουν, ένα κοινωνικο-υγειονομικό και όχι προνοιακό χαρακτήρα), με τις κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας και τις κοινωνικές υπηρεσίες, στα πλαίσια του Τομέα Ψυχικής Υγείας (ΤΟΨΥ), με τον οποίο πρέπει όλες (συμπεριλαμβανομένων των δομών των μη κερδοσκοπικών εταιρειών) να διασυνδέονται, στον οποίο πρέπει όλες ν΄ αναφέρονται και ο οποίος θα πρέπει να ρυθμίζει τη λειτουργία τους στη βάση των αναγκών του πληθυσμού της περιοχής.

 

 

   (Το κείμενο αυτό αποτελεί το ιδρυτικό ντοκουμέντο του "CLUB S.P.D.C. APERTI NO RESTRAINT" που αποφασίστηκε στις 21/9/2006 στην πόλη Caltagirone της Ιταλίας από εκπροσώπους 15 ψυχιατρικών κλινικών γενικών νοσοκομείων, οι οποίοι συνήλθαν στα πλαίσια του εθνικού συνεδρίου "Η διαρκής βελτίωση της Ποιότητας των ψυχιατρικών υπηρεσιών στις Ψυχιατρικές κλινικές των γενικών Νοσοκομείων".  Οι εν λόγω ψυχιατρικές κλινικές λειτουργούν χωρίς την χρήση της μηχανικής καθήλωσης δείχνοντας, εδώ και πολύ καιρό, ότι είναι δυνατή μια θεραπευτική προσέγγιση στον ασθενή, ο οποίος βρίσκεται στη οξεία φάση, χωρίς προσφυγή στη βία. Η μετάφραση του κειμένου έχει σε ορισμένα σημεία προσαρμοστεί με τρόπο ώστε το περιεχόμενο του να γίνεται κατανοητό στις ελληνικές συνθήκες.)

 

 

Η ανακάλυψη των σύγχρονων ψυχοφαρμάκων, από την δεκαετία του 1950, θεωρήθηκε ως η μεγάλη επανάσταση στο θεραπευτικό οπλοστάσιο της ψυχιατρικής, επανάσταση που έδωσε απάντηση τόσο στον έλεγχο της συμπτωματολογίας σοβαρών ψυχικών διαταραχών, όσο και στην ανακούφιση από τα συνήθη, καθημερινά, συμπτώματα του άγχους και της κατάθλιψης, καθώς των λεγόμενων, «ελασσόνων» ψυχικών διαταραχών.

Σήμερα, ωστόσο, για κάθε καλοπροαίρετο γνώστη των πραγμάτων, οι θεραπευτικές προσδοκίες, που είχαν προκύψει από την πρώτη περίοδο της χρήσης τους, δεν φαίνεται να επαληθεύονται. Αντίθετα, όχι μόνο η θεραπευτική τους αποτελεσματικότητα φαίνεται ότι έχει φτάσει σ΄ ένα όριο, που η αθρόα παραγωγή ολοένα νέων ψυχοφαρμάκων δεν μπορεί να υπερβεί, αλλά έχει, επίσης, γίνει πιο φανερή η επιβλαβής λειτουργία τους, που ενίοτε υπερβαίνει και αυτή την «επιθυμητή δράση» τους.

Κάθε αναγνωρισμένο εγχειρίδιο ψυχοφαρμακολογίας εντάσσει τα ψυχοφάρμακα στην ιστορία των λεγόμενων «οργανικών θεραπειών», αυτών, δηλαδή, που απευθύνονται με φυσικά μέσα (μηχανικά ή χημικά) στην τροποποίηση της ανθρώπινης συμπεριφοράς, αυτής που θεωρείται, σε μια δοσμένη εποχή και σύμφωνα με τα πρότυπα της κρατούσας «κανονικότητας» (που απορρέει από τις κυριαρχούσες αντιλήψεις μιας ορισμένης ταξικής κοινωνικής δομής), ως «μη φυσιολογική» ή «μη κανονική». Παρεκκλίνουσα ή παθολογική και / ή  κοινωνικά ανεπιθύμητη.

Οι θεραπείες αυτές έχουν την καταγωγή τους στις μηχανικές  και φυσικές μεθόδους, μέσω των οποίων, τους προηγούμενους αιώνες, έγινε προσπάθεια να «δαμαστεί» ( να υποταγεί) η τρέλα, η αιτία της οποίας εθεωρείτο ότι ενείχε μιαν ηθική διάσταση ( ο τρελός ως ενσάρκωση του «κακού», ή του δαίμονα). Ηταν η περίοδος που οι άνθρωποι ήταν φυλακισμένοι σε κλουβιά, καθηλωμένοι εφόρου ζωής με αλυσίδες, ή υφιστάμενοι κάθε είδους σωματικό βασανιστήριο στο όνομα της συμμόρφωσής τους με τον «ορθό» λόγο και την κοινωνικά αποδεκτή συμπεριφορά.

Η θεραπευτική λογική, που αποσκοπεί στο να «δαμάσει» τον τρελό, τον παρεκκλίνοντα, δεν εξαφανίστηκε με τις «προόδους» που έγιναν τον 20ό αιώνα - που θεωρήθηκε ο αιώνας της βιολογικής επανάστασης στον τομέα της ψυχικής υγείας (παρόλο που, από τις αρχές του, έκαναν την παράλληλη εμφάνισή τους οι διάφορες ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις). Δεν είναι τυχαία η συγκυρία (1), στον 20ό αιώνα, που ανέδειξε τις λεγόμενες βιολογικές θεραπείες : το ινσουλινικό κώμα του  Sakel, το ηλεκτροσόκ, από τους Cerleti και BiniE. Moniz, στη Πορτογαλία του Σαλαζάρ.   στην Ιταλία του Μουσολίνι (1938), η ψυχοχειρουργική του

Είναι γνωστό ότι η Ψυχιατρική δεν είναι μια  ουδέτερη επιστήμη, που έχει, απλώς, ένα οπλοστάσιο θεραπευτικών μεθόδων για την αντιμετώπιση της ψυχικής αρρώστιας. Γεννημένη και συγκροτημένη στις αρχές του 19ου αιώνα και στην διάρκεια της ανόδου της Βιομηχανικής Επανάστασης, ενσωματώνει ένα σώμα επιστημονικών, νομοθετικών και διοικητικών μηχανισμών και κωδίκων σε ένα Θεσμό, που απευθύνεται στην αρρώστια, ως μιας ξεχωριστής οντότητας (κατά τα πρότυπα της σωματικής ιατρικής), τεχνητά αποχωρισμένης από το όλο της ανθρώπινης ύπαρξης και το κοινωνικό είναι του ανθρώπου.

Ο Καρλ Μαρξ, αναλύοντας στον 1ο  τόμο του Κεφαλαίου, τα διάφορα τμήματα του εφεδρικού βιομηχανικού στρατού,  αναφέρει με σαφήνεια εκείνο το κατώτερο τμήμα του, που «κατοικεί στην σφαίρα της εξαθλίωσης», που, μεταξύ άλλων, περιλαμβάνει «τους παραιτημένους και τους κουρελήδες και εκείνους που είναι ανίκανοι να εργασθούν, κυρίως άνθρωποι που υποκύπτουν  στην ανικανότητά τους για προσαρμογή, λόγω του καταμερισμού της εργασίας. Οι άνθρωποι που έχουν περάσει την κανονική ηλικία του εργάτη, τα θύματα της βιομηχανίας…».

Η θεραπευτική επιδίωξη της Ψυχιατρικής συνυπάρχει σε μιαν αντιφατική ενότητα με την κοινωνική της αποστολή, που είναι, ακριβώς, η συμβολή στην διατήρηση της δημόσιας τάξης, στον έλεγχο, δηλαδή, των «επικίνδυνων τάξεων», όλων   των φτωχών στρωμάτων της κοινωνίας, που ο Μαρξ αναφέρει κάτω από τον όρο του «παουπερισμού», ή, κατά την σύγχρονη ορολογία, αυτών που βρίσκονται, ή σπρώχνονται, στον χώρο του «κοινωνικού αποκλεισμού», αλλά και γενικότερα, όλων των καταπιεσμένων και εκμεταλλευόμενων στρωμάτων.

Το σύγχρονο φάρμακο αποτελεί ένα βασικό όπλο της Ψυχιατρικής, όχι μόνο στη λεγόμενη θεραπευτική της φαρέτρα, αλλά και ως εργαλείο στην απαίτηση, που της τίθεται από τις κυρίαρχες τάξεις και το Κράτος, να λειτουργήσει σαν μια τεχνική της βιοεξουσίας, ως μέρος, δηλαδή, εκείνων δηλαδή των μηχανισμών και των τεχνικών, που σκοπό έχουν να ελέγχουν και να πειθαρχούν τις λαϊκές μάζες στις ανάγκες της αναπαραγωγής του κεφαλαίου, σ΄ αυτήν περίοδο της ιστορικής του κρίσης.

Η κατευθυνόμενη μαζική διάδοση της χρήσης του ψυχοφαρμάκου συνδέεται αφενός με την επιδίωξη της κερδοφορίας των πολυεθνικών του φαρμάκου και από την άλλη με την πρακτική της αναγωγής της πολυπλοκότητας των προβλημάτων του σύγχρονου ανθρώπου (ιδιαίτερα των καταπιεσμένων τάξεων),  σε εσωτερικό, προσωπικό ζήτημα του ατόμου, σε ζήτημα (καλής ή κακής) προσαρμογής του σ΄ ένα, θεωρούμενο ως αμετακίνητο, Κοινωνικό Είναι. 

Η μετατροπή του κοινωνικού ανθρώπου (που, ως Ολο, ενσωματώνει τις ψυχολογικές και βιολογικές του παραμέτρους), στο άτομο της ψυχολογίας και στο όργανο της βιολογίας (εγκέφαλος κλπ), αποσκοπεί σε μια μορφή κοινωνικού ελέγχου, όπου μια χημική ουσία αναλαμβάνει την λύση των προβλημάτων. Ο κοινωνικός έλεγχος δεν αφορά μόνο τους ψυχικά πάσχοντες, αλλά ολόκληρη την κοινωνία, μέσω και της διάδοσης ιδιαίτερα των λεγόμενων ελασσόνων ηρεμιστικών και υπναγωγών.

O Franco Basaglia, ηγετική μορφή του ιταλικού αντιιδρυματικού κινήματος στην Ιταλία, στις δεκαετίες του 60 και του 70, τόνιζε, σχετικά μ΄αυτό το ζήτημα, μιλώντας το 1979, λίγο πριν πεθάνει, σ΄ένα ριζοσπαστικό κοινό επαγγελματιών ψυχικής υγείας και διανοουμένων στην Βραζιλία :

 "Σε μια οικογένεια εργατών υπάρχει ένα ανάπηρο παιδί και κάθε πρωϊ ο πατέρας και η μητέρα, που πρέπει να πάνε να δουλέψουν, φέρνουν το παιδί μια εδώ και μια εκεί, μια  μέρα στο σπίτι ενός φίλου και την άλλη σ΄ ενός άλλου. Αλλά η αλληλεγγύη δεν είναι αιώνια και, αργά ή γρήγορα, αυτή η οικογένεια θα είναι υποχρεωμένη να κλείσει το παιδί σε κάποιο ίδρυμα, που δεν είναι φυσικά η ιδεώδης  κατάσταση για το ανάπηρο παιδί. Αλλά αυτή η κατάσταση έχει σοβαρές συνέπειες γιατί παράγει άγχος  στους γονείς, δημιουργεί μια κατάσταση νεύρωσης. Και να που εγώ, ως ψυχίατρος, στα πλαίσια της δουλειάς μου για την ψυχική υγεία, καλούμαι από αυτή την οικογένεια, που αισθάνεται ένοχη για τον εγκλεισμό του παιδιού. Ποια θα είναι η δουλειά μου; Να θεραπεύσω την νεύρωση της μητέρας ή την κατάθλιψη του πατέρα; Σίγουρα, έχω τα μέσα για να το κάνω,αλλά αυτή η παρέμβαση δεν θα ήταν παρά ένας τρόπος καταπίεσης της οικογένειας. Το πρόβλημα είναι ότι πρέπει να  εξηγήσω στον πατέρα και στην μητέρα γιατί υποχρεώθηκαν  να κλείσουν το παιδί στο ίδρυμα. Υποχρεώθηκαν γιατί η κοινωνική οργάνωση τους εμπόδισε να δώσουν στο παιδί τη στοργή, που αυτό είχε ανάγκη. Αυτή είναι μια πράξη πολιτική και ταυτόχρονα τεχνική και αυτή είναι η δουλειά μου ως ψυχιάτρου. Δεν είναι να δώσω φάρμακα στους γονείς, αλλά μάλλον να βοηθήσω να αποχτήσουν συνείδηση, δηλαδή ένα καινούργιο κώδικα, που επιτρέπει σ΄αυτά τα άτομα να καταλάβουν τα πράγματα"(2).

Υπάρχουν, όμως, ψυχίατροι που, την κατάθλιψη της συζυγου ενός ανέργου, σε μια οικογένεια που δεν έχουν να φάνε, την αντιμετωπίζουν απλώς με ισχυρά αντικαταθλιπτικά. Υπάρχουν, αντίστοιχα, ψυχολόγοι που, μπροστά σ΄ έναν άνεργο και αλκοολικό πατέρα, που κακοποιεί τα παιδιά του, προτείνουν, απλώς, μιαν οικογενειακή θεραπεία.

Θα παραθέσουμε  μερικά ερευνητικά δεδομένα, που δείχνουν πώς τα ψυχοφάρμακα λειτουργούν  στον κοινωνικό έλεγχο. Εχει παρατηρηθεί ότι η ψυχιατρική θεραπεία, ακόμα και όταν είναι χρήσιμη για την βελτίωση της κατάστασης ενός ασθενή είναι συχνά δυσάρεστη. Μερικές μορφές θεραπείας  ανακουφίζουν, αλλά μπορούν να έχουν παρενέργειες, που παραμένουν και μετά το τέλος της θεραπείας και την πάροδο της διαταραχής…(3).

Θα μείνουμε, για λόγους συντομίας, σε δύο μόνο κατηγορίες ψυχοφαρμάκων, τα αγχολυτικά/υπναγωγά (βενζοδιαζεπίνες) και τα νευροληπτικά, εξετάζοντάς τα στη βάση του συνεχούς "ευχάριστο-δυσάρεστο".

Στην πλειοψηφία τους τα φάρμακα αυτά λειτουργούν, παρά τις δαπανηρές διαφημίσεις των εταιρειών, στην λογική του "1/3, 1/3, 1/3”", δηλαδή: 1/3 των ασθενών βελτιώνεται ανεξάρτητα από φάρμακο,  1/3 δεν ανταποκρίνεται και 1/3 παρουσιάζει μια βελτίωση.

Τα αγχολυτικά / υπνωτικά παρουσιάζουν μια σαφή ευφορική (ευχάριστη, "ηδονιστική") ενέργεια (αν και λιγότερο από τα οπιοειδή, την αμφεταμίνη και την κοκαϊνη), ενώ τα νευροληπτικά έχουν μια σαφώς αποδεδειγμένη δυσφορική ενέργεια.

Η ευφορική ενέργεια των αγχολυτικών/υπνωτικών εξηγεί γιατί οι χρήστες τους προτιμούν τις βενζοδιαζεπίνες αν και  υπάρχουν άλλα μη ηδονιστικά αγχολυτικά. Εξηγεί, επίσης, την ευρεία και απερίσκεπτη συνταγογράφησή τους από γιατρούς  άλλων ειδικοτήτων καθώς και τους μηχανισμούς της αυτοσυνταγογράφησης.

Η "ηδονιστική" δράση ακολουθείται, φυσικά, από την "τιμωρητική ", που προέρχεται από το σύνδρομο "στέρησης" (λόγω του εθισμού που προκαλούν), όταν γίνεται απόπειρα να διακοπεί η αγωγή.

Αντί να διερευνάται το πρόβλημα, που βρίσκεται πίσω από το σύμπτωμα (το άγχος, την κατάθλιψη κλπ), επιλέγεται μια λύση "ταμποναρίσματος", που απομακρύνει από τις πηγές του προβλήματος και από την συνειδητοποίησή τους. Σ΄ αυτή την πρακτική ανταποκρίνεται ένας προκατασκευασμένος και άκαμπτα κωδικοποιημένος τύπος ψυχιατρικής πρακτικής, που αποτελεί, παρά τις πιθανές "καλές προθέσεις", το μακρύ χέρι του κοινωνικού ελέγχου.

Εχει βρεθεί σε μελέτες, όπου συγκρίθηκαν δύο παρόμοιες ομάδες ασθενών, όπου στην μια δόθηκε φάρμακο και στην άλλη έγινε μια σύντομη συμβουλευτική/ψυχολογική παρέμβαση (που έδινε μερικές ενδείξεις στον ασθενήγια την φύση των προβλημάτων του), ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα (όσον αφορά στα συμπτώματα) ήταν, πρακτικά, και στις δύο περιπτώσεις, το ίδιο.

Οσο για τα νευροληπτικά, που έχουν ενδείξεις σε σοβαρές ψυχικές διαταραχές (σχιζοφρένεια, μανιοκατάθλιψη κλπ), έχει αποδεχθεί η σοβαρή και μόνιμη αναπηρία, που μπορεί να προκαλέσουν (όψιμη δυσκινησία, τύφλωση, κλπ, ακόμα και θάνατος), καθώς και οι βλάβες των γνωστικών λειτουργιών, μέχρι και άνοιας(4).

Παραδοσιακά, οι ψυχίατροι απέδιδαν την γνωστική έκπτωση στην σχιζοφρένεια χρόνιας διαδρομής στην ίδια την αρρώστια, αλλά η σύγχρονη έρευνα (σε επίπεδο ανατομικό και φυσιοπαθολογικό) έχει αποδείξει ότι αυτή οφείλεται, κυρίως, αφενός στα φάρμακα, αφετέρου στον ιδρυματισμό.

Εχει, επίσης, παρατηρηθεί  ότι η αλόγιστη και υπέρογκη χρήση νευροληπτικών παραμορφώνει την "φυσική εξέλιξη" της αρρώστιας, που, συχνά, είναι μια εξέλιξη αυτόματης ανάνηψης (όπως έχει αποδειχτεί από διεθνείς έρευνες) και στην θέση της δημιουργεί μιαν ιατρογενή αρρώστια (μέσω των αλλοιώσεων, που το νευροληπτικό προκαλεί στις συνάψειςτου εγκεφάλου), που είναι ανίατη και τείνει να επιδεινώνετα κάθε φορά που γίνεται προσπάθεια να διακοπεί ή να μειωθεί η δόση του νευροληπτικού(5).

Αυτό έχει συντελέσει την επιδείνωση της έκβασης της σχιζοφρένειας στις προηγμένες καπιταλιστικές χώρες, όπου σημαντικό ρόλο στην επιδείνωση αυτή παίζει, επίσης, η ανταγωνιστική φύση των καπιταλιστικών σχέσεων και η μαζική ανεργία.

Αντίθετα, παρατηρείται  μια ηπιώτερη έκβαση (αν και η συχνότητα είναι η ίδια) της σοβαρής ψυχικής αρρώστιας στις χώρες του "Τρίτου Κόσμου" (ή, μάλλον, στα μέρη εκείνα των χωρών αυτών) όπου δεν έχουν κυριαρχήσει οι καπιταλιστικές σχέσεις παραγωγής και ο ανταγωνιστικός τρόπος ζωής(6).

Η ψυχική αρρώστια φαίνεται σαν ένα λιγότερο δραματικό πρόβλημα  παντού όπου  γίνεται (ή όταν σε μια μελλοντική κοινωνία θα μπορέσει να γίνει) δεκτή σαν μέρος της ανθρώπινης κατάστασης και θα αντιμετωπίζεται μέσω της υποστήριξης  της κοινότητας στα μέλη της που υποφέρουν, κινητοποιώντας εκείνα τα υλικά και πολιτιστικά μέσα, που ευοδώνουν την Ενότητα και την Συνέχεια του Υποκειμένου ως σώματος, ως ύπαρξης και ως κοινωνικού είναι, τόσο στην κατάσταση της υγείας, όσο και σ΄ αυτή της αρρώστιας.

Στη βάση αυτής της υπόθεσης, έχει μελετηθεί η διαφορά στην έκβαση της σχιζοφρένειας πχ σε κοινότητες μεταναστών σε προηγμένες χώρες(7), όπου κατάφεραν να ανασυγκροτηθούν ως τέτοιες, διατηρώντας την πολιτιστική τους κληρονομιά και επομένως το είδος (το στυλ) των κοινωνικών τους σχέσεων (πιο ήπια έκβαση), σε αντιπαράθεση με αυτό, που, συνήθως, συμβαίνει, δηλαδή την τραγική μοίρα μεταναστών (όταν αρρωσταίνουν), όταν δεν μπορούν να υπολογίζουν στους μηχανισμούς στήριξης της κουλτούρας του τόπου καταγωγής τους, ούτε να ταυτιστούν με την κουλτούρα του τόπου που τους "φιλοξενεί"(8).

Σχετικά με την δράση των νευροληπτικών (και όχι μόνο με τις παρενέργειες) έχουμε την μελέτη δύο ερευνητών, που έκαναν ένα σχετικό πείραμα στον εαυτό τους, παίρνοντας, ενδοφλεβίως,  5mg Αλοπεριδόλης(9).

«Μέσα σε δέκα λεπτά αναπτύχθηκε μια αξιοσημείωτη επιβράδυνση της σκέψης και της κίνησης, καθώς και μια βαθιά εσωτερική ανησυχία. Κανείς μας δεν μπόρεσε να συνεχίσει να δουλεύει και οι δύο δεν μπορέσαμε να ξαναπιάσουμε τη δουλειά μας πριν περάσουν 36 ώρες. Είχαμε παράλυση της θέλησης και έλλειψη φυσικής και ψυχικής ενέργειας. Αισθανόμαστε ανίκανοι να διαβάσουμε, να τηλεφωνήσουμε, ή να κάνουμε με δική πρωτοβουλία πράγματα του σπιτιού, αλλά μπορούσαμε να κάνουμε αυτά τα πράγματα όταν μας το ζητούσαν οι άλλοι. Εν είχαμε ούτε υπνηλία, ούτε καταστολή, αντίθετα και οι δυο αισθανόμαστε ανησυχία». 

Όταν οι ψυχικά πάσχοντες, που υποχρεώνονται να παίρνουν αυτά τα φάρμακα, παραπονούνται γι΄ αυτά συμπτώματα, τότε αυτά αποδίδονται στην αρρώστια και όχι στο φάρμακο. Είναι αυτό που κάνει πραγματικό και όχι ιδεολογικό τον χαρακτηρισμό της δράσης των φαρμάκων αυτών σαν «χημικό ζουρλομανδύα». Το ερώτημα δεν είναι, επομένως, γιατί μερικοί άνθρωποι, με σοβαρές ψυχικές διαταραχές, αρνούνται  να πάρουν αυτά τα φάρμακα, αλλά γιατί, φάρμακα που προκαλούν τόσο μεγάλη δυσφορία, γίνονται αποδεκτά από μεγάλο μέρος των ασθενών αυτών.

Εδώ, φυσικά, υπεισέρχονται οι κοινωνικοί μηχανισμοί της ανταμοιβής και της τιμωρίας, στην σχέση με τους θεράποντες και την αυξημένη αποδοχή από τους οικείους, αν, παίρνοντας το φάρμακο, παρουσιάσουν βελτίωση στα συμπτώματα. και την συμπεριφορά τους. Η θεραπεία με τα νευροληπτικά και μάλιστα σε μεγάλες δόσεις και για μεγάλη διάρκεια χρόνου, δείχνει ότι ο δεσμός ανάμεσα στην τιμωρία και την θεραπεία δεν έχει διακοπεί. Οτι εξακολουθεί να ευοδώνεται η ιδεολογία ενός δεσμού ανάμεσα στην οδύνη και την θεραπεία, που συνδέεται, με την σειρά του, με την ηθική αντίληψη για την ψυχική αρρώστια, η οποία, καθώς διαταράσσει την κοινωνική ζωή, αποτελεί πάντα την χρυσή ευκαιρία για παρεμβάσεις, όπου, θεραπεία και τιμωρία, είναι αξεδιάλυτα δεμένες(10).

Αλλωστε και τα νέα νευροληπτικά που λανσάρουν, τα ένα πίσω από το άλλο, οι φαρμακευτικές εταιρείες και θεωρούνται ότι δεν έχουν τις παρενέργειες των παλιών  (κυρίως τις εξωπυραμιδικές, όψιμη δυσκινησία κλπ) δεν έχουν ακόμα δοκιμαστεί αρκετά για να δείξουν την ύπαρξη, ή μη, κινδύνων, αν και η αποτελεσματικότητά τους δεν είναι ανώτερη από τα παλιά. Φτάνει, δηλαδή, μέχρι τον έλεγχο κάποιων συμπτωμάτων χωρίς να εγγίζει την (άγνωστη μέχρι τώρα επακριβώς) ρίζα της αρρώστιας - ενώ η τιμή τους είναι πολλαπλάσια, μέχρι και 70 φορές πάνω από την τιμή των παλιών νευροληπτικών.

Μ΄ όλα αυτά δεν θέλουμε να ισχυριστούμε ότι, στις δοσμένες συνθήκες, δεν πρέπει να γίνει καμιά χρήση του ψυχοφάρμακου. Όπως πρέπει να απορριφθεί η ιδεολογική χρήση του ψυχοφάρμακου, για τον σκοπό, δηλαδή, του κοινωνικού ελέγχου, άλλο τόσο δεν πρέπει να υπάρξει μια ιδεολογική απόρριψή του.  Πρέπει, όμως, να γίνει σωστή και όχι κατασταλτική χρήση. Όχι για τον κοινωνικό έλεγχο, αλλά σαν ένα βοηθητικό μέσο, που ανακουφίζει τόσο, όσο να δώσει την δυνατότητα στο υποκείμενο ν΄ αναπτύξει την αυτογνωσία του και ν΄ αποχτήσει συνείδηση της πηγής τω προβλημάτων του και της ψυχικής του δυσφορίας. Αλλωστε, έχει αποδειχτεί ότι, όσο πιο ανθρώπινες, θεραπευτικές, προστατευτικές/υποστηριχτικές, μη καταπιεστικές είναι οι συνθήκες που αντιμετωπίζεται ένα ψυχικά πάσχων άτομο, όσο περισσότερο εξασφαλίζονται τα κοινωνικά, πολιτικά και ατομικά του δικαιώματα, τόσο μικρότερη (και για λιγότερο χρόνο) είναι η ανάγκη χρησιμοποίησης του φαρμάκου.

 Το ζήτημα, βέβαια, είναι ότι η αναφερόμενη παραπάνω ρίζα του προβλήματος δεν βρίσκεται στο δρόμο της έρευνας των γονιδίων και των εγκεφαλικών συνάψεων. Η ψυχική οδύνη και δυσφορία είναι μια ανθρώπινη αντίφαση, που έχει ένα βιολογικό υπόβαθρο, αλλά δεν μπορεί ν΄ αναχθεί σ΄ αυτό. Σχετίζεται με την κοινωνική ύπαρξη του ανθρώπου, με την σχέση του με τον ʼλλο, με την οργάνωση της εργασίας και της κοινωνίας, με την επικρατούσα κουλτούρα, που πηγάζει και αλληλεπιδρά με τις δοσμένες κοινωνικές παραγωγικές σχέσεις. Μόνο στην πάλη για την άρση των όρων της ανθρώπινης αλλοτρίωσης μπορεί ν΄ ανοίξει ο δρόμος για  μια βαθύτερη κατανόηση και συνειδητοποίηση των ανθρώπων αντιφάσεων ( που η πιο οδυνηρή τους στιγμή και όριο είναι η τρέλα), σαν στιγμή, δηλαδή, του αγώνα για την καθολική ανθρώπινη χειραφέτηση.

 

Σημειώσεις

 

1.      Συγκυρία οικονομική (η βαθιά ύφεση της δεκαετίαςτου 30), πολιτική (άνοδος του φασισμού), πολιτιστική / επιστημονική (εξάπλωση του κοινωνικού δαρβινισμού στις διάφορες μορφές του).

2.      Franco Basaglia : "Le Conferenze Brasiliane". Ed Raffaello Cortina Editore. 2000.

3.      Norman Sartorius : "Treatment of Mental Disorders in the 21st Century", 1992.

4.      Peter Breggin : "Brain damage, dementia and persistent cognitive dysfunction associated with neuroleptic drugs : evidence, etiology, implications". The Journal of Mind and  Behavior, 1992.

5.      Richard Warner : "Recovery from schizophrenia", Ed Routledge, 1994.

6.      Opp.

7.      P.J. Guarnaccia et al.: "Si Dios quiere: hispanic families experience of caring  of a seriously mentally ill family member. In Culture, Medecin and Psychiatry", v 16, 1992. Επίσης M. Swerdlow :"Chronicity, Nervios and Community Care. A case study of  Puerto Rican psychiatric patients, in New York City, opp.

8.      Delia Castelnuovo Frigessi e Michele Risso : " A mezza parete. Emigrazione, nostalgia, malattia mentale". Einaudi, Torino, 1992.

9.      R.H, Belmaker and D. Wald : " Haloperidol in Normals". British Journal of Psychiatry, v. 131, 1977.

10.  Giorgio Bignami : "Gli psichofarmaci quarant" anni dopo: lenta agonia di una grande illusione". Venti Anni di Fogli di Informazione, 1992.

 

Θ. Μεγαλοοικονόμου