Ο μετασχηματισμός της πραγματικότητας και η ανάπτυξη μιας ουσιαστικής θεραπευτικής δραστηριότητας στον χώρο της ψυχικής υγείας προϋποθέτει την υιοθέτηση μιας κριτικής στάσης, θεωρητικής και πρακτικής.

“Ακριβώς όπως κάθε διαδικασία μάθησης, έγραφε ο Franco Basaglia, δεν μπορεί παρά να περάσει διαμέσου της κριτικής, ως μέσου ιδιοποίησης (γνώσης) της πραγματικότητας, μια κατάσταση θα είναι θεραπευτική, όταν προωθείται ως διαλεκτική διαδικασία…”. (1).

Σύμφωνα με αυτόν, αν η κριτική της τρέχουσας “επιστημονικής” ιδεολογίας και η ιδρυματική ανατροπή (πρακτική κριτική) αναπτυχθούν σε μια διαδικασία πρακτικού μετασχηματισμού (που φέρνει στην επιφάνεια και καταπιάνεται με τις αντιφάσεις, στο κοινωνικό και επιστημονικό πεδίο, που τροφοδοτούν την ψυχική αρρώστια), τότε, και μόνο τότε, η ψυχιατρική θα μπορέσει να γίνει πραγματικά θεραπευτική.

Η ανάγκη για την ανάπτυξη της κριτικής στάσης γίνεται ζωτική στις μέρες μας, όπου και στην ψυχιατρική (όπως στο κοινωνικό πεδίο) διακηρύσσεται το “τέλος της ιστορίας” (το τέλος, δηλαδή, των αντιφάσεων, συμπεριλαμβανομένης της ανθρώπινης/ υπαρξιακής αντίφασης, που σηματοδοτεί η ψυχική οδύνη), που υποτίθεται ότι επιτυγχάνεται με την ανάπτυξη της βιολογικής έρευνας, των νευροεπιστημών και με την “χαρτογράφηση του γονιδιώματος”.

Το πιο προωθημένο διαχειριστικό μοντέλο της ψυχιατρικής είναι αυτό που ανάγει την ανθρώπινη ύπαρξη σ΄ ένα αστερισμό συμπτωμάτων, κωδικοποιημένων μέσα σ΄ ένα ταξινομικό σύστημα (DSM IV και ICD 10) και που, σε κάθε “διαγνωστικό κωδικό” ( που σηματοδοτεί μια παθολογική διαταραχή), προβλέπει την κατάλληλη επανορθωτική παρέμβαση, με κάποια τεχνική, βιολογική και/ή ψυχοθεραπευτική. Αν και, επισήμως, το DSM IV, πχ, δεν είναι παρά μια «συναινετική» διευθέτηση, που σκόπιμα αφήνει απ΄ έξω κάθε αναφορά σε «αιτίες», δεν παύει, ωστόσο, ν΄ αποτελεί αφετηρία για να ρίχνονται (από τους γεννήτορές του) γέφυρες στην «απόλυτη», υποτίθεται, γνώση των «αιτιών» της ψυχικής διαταραχής, όπως (με τον κλασσικό αναγωγιστικό τρόπο των παλαιών «οργανιστών») βαφτίζονται πορίσματα των νευροεπιστημών, τα οποία, από μόνα τους, ουδόλως προσφέρονται για μια παρόμοια (ιδεολογική) εκμετάλλευση.

Η κρίση της κλασσικής, θετικιστικής ψυχιατρικής (ως θεωρίας, πρακτικής, θεσμού) είχε, ήδη από την δεκαετία του 60, θέσει το αίτημα της μετάβασης – που συνίστατο στην άρνηση και την υπέρβαση των παραδοσιακών λειτουργιών της του κοινωνικού ελέγχου, καθώς και ως τεχνικής της βιοεξουσίας (ως εντολοδόχου του Κεφαλαίου στην ρύθμιση της αγοράς εργασίας) - στην κατεύθυνση της εγκαθίδρυσης ενός εναλλακτικού συστήματος υπηρεσιών και φροντίδας, προσανατολισμένου στην προαγωγή της ψυχικής υγείας, στην χειραφέτηση και την κατοχύρωση των δικαιωμάτων.

Επρόκειτο όχι τόσο για ένα “νέο επιστημονικό παράδειγμα”, για ένα νέο δόγμα, όσο

για την αμφισβήτηση του “παλιού παραδείγματος”, συνυφασμένη, όμως, με μια διαδικασία κοινωνικού μετασχηματισμού, από την οποία, αυτή η ιδεολογική/ επιστημολογική/πρακτική αμφισβήτηση, αντλούσε το περιεχόμενό της, την κινητήρια δύναμή της, ως μια διαδικασία χειραφέτησης και όχι ως νέα μορφή διαχείρισης και κοινωνικού ελέγχου.

Όταν μιλάμε για “μετάβαση”, αναφερόμαστε σ΄ ένα φιλοσοφικό όρο, που εκφράζει την αντιφατική διαδικασία αυτοάρνησης και υπέρβασης της αντικειμενικής πραγματικότητας, τον τρόπο που αλλάζει, που μετασχηματίζεται η κοινωνία, μέσα στην οποία ζούμε. Και η πηγή των προβλημάτων, που αντιμετωπίζουμε σήμερα, οφείλεται στο γεγονός ότι δεν είναι αυτή ή η άλλη πλευρά, αλλά η ίδια η μετάβαση (2) που βρίσκεται σε κρίση. Και όχι μόνο, φυσικά, στην ψυχιατρική, αλλά στο επίπεδο της κοινωνίας ολόκληρης, της ιδεολογίας και του πολιτισμού. Είναι η κρίση της εναλλακτικής διεξόδου. Η κρίση της ψυχιατρικής είναι μέρος και μορφή έκφρασης αυτής της κρίσης.

Στον βαθμό που η “κρίση μετάβασης” δεν υπερβαίνεται στην κατεύθυνση της χειραφέτησης του ανθρώπου, τότε αναπόφευκτα οδηγεί, στην κοινωνία και στους θεσμούς της, όπως η ψυχιατρική, σε μια διευρυμένη αναπαραγωγή των αντιφάσεων (3) : ποτέ ο σημειολογικός αναγωγισμός της ανθρώπινης ύπαρξης, η αποιστορικοποίηση και αποκοινωνικοποίησή της δεν είχαν φτάσει σ΄ αυτό το βαθμό αφαίρεσης, αντικειμενοποίησης, πραγμοποίησης και εργαλειοποίησης, όσο στην σημερινή περίοδο της “παγκοσμιοποίησης” του DSM και του ICD. Ποτέ η διάρρηξη του κοινωνικού ιστού και ο κοινωνικός αποκλεισμός δεν είχαν πάρει ένα τόσο διευρυμένο, διαβρωτικό και απειλητικό χαρακτήρα. Και η λεγόμενη “μεταρρύθμιση των θεσμών”, ιδιαίτερα στην ψυχιατρική, ποτέ δεν ανταποκρινόταν περισσότερο στην διαπίστωση του G. Debor, για την σύγχρονη «κοινωνία του θεάματος», ότι «επειδή δεν είναι, γι΄ αυτό φαίνεται», μια αναφορά στην αναγωγή της πραγματικότητας σε εικόνα (4).

Αυτό που βρίσκουμε να επικρατεί διεθνώς, αρχίζοντας βαθμιαία από την δεκαετία του 80, είναι όχι ένα εναλλακτικό παράδειγμα, αλλά η διευρυνόμενη κυριαρχία αυτού, που επιτυχώς χαρακτηρίστηκε, ως «ξέπλυμα» του κλασσικού παραδείγματος – δηλαδή, η ανανέωση του κλασσικού «παραδείγματος».

Βασίστηκε αφενός στην προαναφερθείσα ραγδαία πρόοδο της βιολογικής έρευνας και των νευροεπιστημών, στην ανακάλυψη και επικράτηση της χρησιμοποίησης των ψυχοφαρμάκων, αλλά και στην μεταβολή της «ατμόσφαιρας» διεθνώς, στη βάση της ανάπτυξης της οικονομικής κρίσης και της συντηρητικής στροφής στο πολιτικό πεδίο και σ΄ αυτό της κουλτούρας. Με την αντιδραστική ιδεολογική εκμετάλλευση πρακτικών «αποιδρυματοποίησης», που ισοδυναμούσαν με εγκατάλειψη και εξαθλίωση των ασθενών (απονοσοκομειοποίηση), πρακτικών που βασίζονταν στις ανάγκες δημοσιονομικής αναδιάρθρωσης του Κράτους και όχι στις ανάγκες και τα δικαιώματα των ασθενών.

Αλλά και με πρακτικές «ενσωμάτωσης και αφομοίωσης» : με την ακύρωση, δηλαδή, των αμφισβητήσεων και του ανατρεπτικού περιεχομένου των καταχτήσεων των δεκαετιών του 60 και του 70, με τις κάθε είδους «συνθηκολογήσεις με την εξουσία», που αποτέλεσε και τον υλικό φορέα της «ενσωμάτωσης και αφομοίωσης» αυτών των αμφισβητήσεων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι, πχ, η μετάθεση / αναγωγή της σημασίας των κοινωνικών αντιφάσεων στην έκλυση και όξυνση της ψυχικής αρρώστιας (και τις πραγματικές συνέπειες που αυτό έχει στο θεραπευτικό πεδίο) στην αφαίρεση των λεγόμενων «κοινωνικών παραγόντων».

Η κυριαρχία, όμως, του «ανανεωμένου κλασσικού μοντέλου», (ως νεοκρεπελινισμού, ως αποστειρωμένων και απομονωμένων «τεχνικών» κάθε είδους κλπ) δεν σημαίνει το ξεπέρασμα, αλλά, αντίθετα, την παραπέρα όξυνση της κρίσης του κλασσικού μοντέλου - δεν σημαίνει παρά μια παράταση ζωής, μέσα από μεταμορφώσεις προσαρμοσμένες στις νέες ανάγκες κοινωνικού ελέγχου, (μεταμορφώσεις που φτάνουν, ενίοτε, στο σημείο να παίρνουν την όψη, τη γλώσσα, τις φόρμες, του εξουδετερωμένου «αντιπάλου»). Αυτή την όξυνση της κρίσης μπορούμε να την δούμε γύρο μας, στην κατάσταση της ψυχιατρικής και των υπηρεσιών ψυχικής υγείας διεθνώς, ιδιαίτερα τις υπηρεσίες που αφορούν τα φτωχά στρώματα.

Η μορφή εμφάνισης της κρίσης της ψυχιατρικής στην σημερινή Ελλάδα, μια χώρα που εξακολουθεί να είναι εισαγωγέας «μοντέλων» ( σε όλα τα πεδία) από τις μητροπολιτικές καπιταλιστικές χώρες, πλην των άλλων, προσδιορίζεται και από την εισαγωγή όχι απλά ξένων μοντέλων, αλλά της κρίσης (5) των μοντέλων αυτών.

Το ζήτημα, που συνήθως τίθεται, όσον αφορά στις πιο καθυστερημένες χώρες, είναι αν η αναπόφευκτη (λόγω της εξαρτημένης ή υποτελούς θέσης τους στον διεθνή καταμερισμό της εργασίας) «εισαγωγή μοντέλων» γίνεται με τον τρόπο της «παθητικής αντιγραφής», ή μέσω της «δημιουργικής αφομοίωσης», όχι, δηλαδή, αφηρημένα, όχι ως «έτοιμες απαντήσεις», αλλά ως ανάπτυξη της μεθοδολογίας για απάντηση στις πραγματικές ανάγκες του συγκεκριμένου τόπου, του συγκεκριμένου πληθυσμού. Η έννοια του «μοντέλου» ή προτύπου αποτελεί μιαν αφαίρεση από μια συγκεκριμένη, ζωντανή, αντιφατική πραγματικότητα, από μιαν εμπειρία, που πήγασε από την απάντηση σε συγκεκριμένες, πραγματικές ανάγκες. Η αναγωγή της ζωντανής εμπειρίας και των θεωρητικοποιήσεων, που προκύπτουν από αυτήν, σε «μοντέλο», αποτελεί μιαν ιδεολογική κατασκευή, που συγκαλύπτει τις πραγματικές ανάγκες, που ως αντίφαση ήρθαν στην επιφάνεια. Λειτουργεί ομαλοποιητικά απέναντι σ΄ αυτές τις αντιφάσεις και, αντί για απάντηση σ΄ αυτές, μετατρέπεται σε μια νέα μορφή ελέγχου και διαχείρισής τους.

Η συναφής με τα ανωτέρω μυστικοποίηση γίνεται ακόμα πιο βαθιά, όταν η μεταφορά (η εισαγωγή) αφορά «μοντέλα σε κρίση», που έχουν, δηλαδή, ήδη δείξει τις ανεπάρκειές τους, όσον αφορά στην ικανότητά τους ν΄ απαντούν στις πραγματικές ανάγκες των ψυχικά πασχόντων, καθώς και την ιδεολογική λειτουργία τους και τον ρόλο τους στην ανανέωση των μηχανισμών του κοινωνικού ελέγχου.

Η λεγόμενη «ψυχιατρική μεταρρύθμιση» στην Ελλάδα πρόκυψε, ως επιβεβαίωση των ανωτέρω, μέσω μιας ειδικής χρηματοδότησης της ΕΕ για τον εκσυγχρονισμό του απαρχαιωμένου ψυχιατρικού συστήματος της χώρας, που ξεκίνησε το 1984 και διήρκεσε μέχρι το 1995.

Ολες οι αλλαγές προέκυψαν μέσω ειδικών κοινοτικών χρηματοδοτήσεων, με ελληνική συμμετοχή, φυσικά, αλλά ποτέ έξω από συγχρηματοδοτούμενα προγράμματα. Αυτό σήμαινε ότι, όταν τέλειωνε ένα πρόγραμμα, έμενε μετέωρη η περαιτέρω χρηματοδότηση των νέων υπηρεσιών ή δραστηριοτήτων, που είχαν δημιουργηθεί μέσω της υλοποίησής του και άλλοτε αυτή αναλαμβανόταν από το κράτος, άλλοτε, όμως, η κατάσταση παλινδρομούσε, συχνά μέχρις πλήρους ακύρωσης.

Για παράδειγμα δεκάδες και εκατοντάδες παρακολούθησαν προγράμματα κατάρτισης για ένα ή δύο χρόνια, παίρνοντας κάποια αμοιβή (μερικοί ύστερα από πολύ καιρό ή και για πρώτη φορά στη ζωή τους) και μετά το τέλος των προγραμμάτων ξαναγύριζαν στην ίδια κατάσταση (που, συχνά, συνοδευόταν από χειρότερη ψυχική κατάσταση) επειδή δεν υπήρχε θέση εργασίας, ή άλλο εισόδημα, ν΄ αντικαταστήσει το επίδομα της κατάρτισης. ΄Η, πολλοί που προετοιμάστηκαν για να πάνε σε στεγαστικές δομές εκτός ψυχιατρείου, αλλά, με το τέλος της διάρκειας του προγράμματος, είτε δεν υπήρχε στεγαστική δομή ή απολύονταν το συμβασιούχο προσωπικό, που θα τους φρόντιζε αν πήγαιναν να κατοικήσουν στις δομές αυτές. ΄Η, άλλοι, που συνέχισαν να εργάζονται σε δομές προστατευμένης εργασίας, αλλά, πλέον, με πολύ λιγότερο ενθουσιασμό και χωρίς περαιτέρω προοπτικές και ελπίδα για τα μέλλον, επειδή απολύθηκε (λόγω τέλους του προγράμματος) το προσωπικό, που στήριζε αυτές τις δομές

Αυτή η πρακτική, μεταξύ άλλων, δεν επέτρεψε σχεδόν ποτέ την «συνέχεια της δουλειάς» μιας ομάδας, ιδιαίτερα αν αυτή αφορούσε μιαν εναλλακτική, κριτική δραστηριότητα – δεν επέτρεψε την εμπέδωση και το ρίζωμα μιας νέας εναλλακτικής κουλτούρας, που αυτή η ομάδα ήταν φορέας της, ενώ και οι κατακτήσεις των ασθενών είχαν, συνήθως, ημερομηνία λήξεως, αυτή του προγράμματος.

Στα δεκαπέντε χρόνια, που πέρασαν, δεν έγινε δυνατή η συγκρότηση μιας Πολιτικής Ψυχικής Υγείας, με συγκεκριμένους στόχους, που να θεμελιώνουν μιαν εναλλακτική, στην υπάρχουσα ιδρυματική αθλιότητα των ασύλων, οργάνωση υπηρεσιών.

Για πρώτη φορά, ένας νέος νόμος για την Ψυχική Υγεία, που ψηφίστηκε πέρσι, αλλά δεν έχει ακόμα πλήρως εφαρμοστεί, θεσμοθετεί τις νέες υπηρεσίες (ξενώνες, προστατευμένα διαμερίσματα, ΚΨΥ, Κινητές Μονάδες, Μονάδες Κατάρτισης και Αποκατάστασης, ένα είδος κοινωνικών συνεταιρισμών κλπ). Θεσμοθετεί, επίσης, για πρώτη φορά την Τομεοποίηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, κάτι που, αν υλοποιούνταν πάνω σε αρχές μιας πραγματικής στροφής στην κοινότητα και όχι με ένα διοικητικό τρόπο, θα μπορούσε να βελτιώσει την υπάρχουσα κατάσταση.

Οι προβλέψεις αυτές, του νέου νόμου, δεν αντανακλούν μιαν ευρέως διαδεδομένη κουλτούρα Αποκατάστασης και “στροφής στην κοινότητα”, αλλά είναι μέτρα που έπρεπε να έχουν θεσμοθετηθεί εδώ και 15 χρόνια, για να κάνουν ικανές τις νέες υπηρεσίες να λειτουργούν (να μπορούν απρόσκοπτα να χρηματοδοτούνται κλπ) και επιβλήθηκαν, σε τελευταία ανάλυση, από τη ΕΕ προκειμένου να υπάρξει η δυνατότητα περαιτέρω χρηματοδότησης. Είναι μέτρα αναγκαστικού εκσυγχρονισμού και προσαρμογής στα πρότυπα που επικρατούν σήμερα στην ΕΕ.

Ο νόμος προβλέπει, ωστόσο, και την δυνατότητα όχι μόνο μη κερδοσκοπικών, αλλά και κερδοσκοπικών εταιρειών, ν΄ αναλαμβάνουν κομμάτια της Αποκατάστασης, και δεν μπορεί αυτή τη στιγμή κανείς να προβλέψει τι έκταση θα πάρει αυτή η δυνατότητα, δεδομένης της γραφειοκρατικής αγκύλωσης του δημόσιου τομέα και των προβλημάτων, που συναντά η Αποκατάσταση να ριζώσει, ως κουλτούρα και ως πρακτική της μεγάλης πλειοψηφίας των επαγγελματιών στα μεγάλα ψυχιατρεία.

Μένει να δει κανείς πώς θα εφαρμοστεί ο νέος νόμος, δεδομένου μάλιστα ότι, πέρα από τις θεσμοθετήσεις και γενικόλογες προβλέψεις, αφήνει ανοικτό ( και μάλλον ευνοεί) το ενδεχόμενο για την παγίωση της «δύσμορφης» κατάστασης στον τομέα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, που έχει εγκαθιδρυθεί τα τελευταία χρόνια.

Φυσικά, το νομοσχέδιο, υπακούοντας στα κελεύσματα των δυνάμεων που κυριαρχούν στην ελληνική ψυχιατρική, δεν τολμά :

για μιαν ακόμα φορά δεν τίθεται μια σαφής προοπτική για το κλείσιμο των ψυχιατρείων και την υποκατάστασή τους από ένα ολοκληρωμένο δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών.

Αλλωστε, ποτέ δεν τέθηκε στο παρελθόν, σε επίπεδο κυβερνητικής πολιτικής, το κλείσιμο ούτε ενός ψυχιατρείου, ούτε καν αυτού της Λέρου.

Παρά τις διακηρύξεις για «στροφή στην κοινότητα», η ψυχιατρική περίθαλψη στην Ελλάδα εξακολουθεί να κυριαρχείται από το ψυχιατρικό νοσοκομείο (ΨΝ).

Όλα αυτά τα χρόνια δόθηκε έμφαση στην δημιουργία Ψυχιατρικών Τμημάτων στα Γενικά Νοσοκομεία (ΨΤΓΝ) και δευτερευόντως στην δημιουργία Κέντρων Ψυχικής Υγείας (ΚΨΥ). Από τα τελευταία, έχουν δημιουργηθεί και λειτουργήσει μόλις 15 στο δημόσιο τομέα, ενώ υπολογίζουν ότι χρειάζονται 80 - υπολογισμοί που γίνονται, φυσικά, σύμφωνα με το ρόλο και την λειτουργία, που το τωρινό σύστημα και η επικρατούσα αντίληψη αποδίδει σ΄ αυτά : κανένα από αυτά δεν λειτουργεί 24 ώρες την ημέρα και 7 μέρες την εβδομάδα. Τα ΚΨΥ δεν έχουν μια σαφώς ανειλημμένη υπευθυνότητα για τον πληθυσμό μιας περιοχής, τις υπηρεσίες του προσφέρουν, σε τι έκταση κλπ.

Σύμφωνα με στοιχεία μιας έρευνας (6), το 1995, υπήρχαν 5000 κλίνες στα 8 δημόσια ψυχιατρεία ενηλίκων (το 93.9% των δημόσιων κλινών) και 325 κλίνες στα ΨΤΓΝ (6.1%). Την ίδια χρονιά έγιναν 9.798 εισαγωγές στα δημόσια ψυχιατρεία (το 78.8% των συνολικών εισαγωγών) και 2.630 εισαγωγές στα ΨΤΓΝ (το 21.2% των συνολικών εισαγωγών). Είναι φανερό ότι ο κύριος όγκος των εισαγωγών εξακολουθεί να γίνεται στα ψυχιατρεία.

Το πρόβλημα εμφανίζεται σ΄ όλη τη σοβαρότητά του αν σκεφτεί κανείς ότι οι εισαγωγές στα ΨΤΓΝ είναι εκούσιες νοσηλείες, καθώς και νέα ψυχιατρική «πελατεία», που προέκυψε με την λειτουργία των υπηρεσιών αυτών, ενώ, συνήθως, οι ακούσιες εισαγωγές, τα πιο πολύπλοκα περιστατικά, οδηγούνται κατευθείαν στα ψυχιατρεία, το φορτίο των οποίων έχει περαιτέρω αυξηθεί και λόγω, ακριβώς, της λειτουργίας των ΨΤΓΝ και, φυσικά, λόγω της εντατικοποίησης των φαινομένων του κοινωνικού αποκλεισμού.

Αυτό, που είναι αξιοσημείωτο, είναι ότι έχει δημιουργηθεί και παγιωθεί μια νοοτροπία (στους κύκλους των επαγγελματιών, αλλά και σε επίπεδα σχεδιασμού της κρατικής πολιτικής και οπωσδήποτε στην έδρα της Ψυχιατρικής του Πανεπιστήμιου της Αθήνας), που θεωρεί αναπόφευκτη την θεσμοθέτηση ενός «τριαδικού συστήματος» – ΚΨΥ, ΨΤΓΝ, ΨΝ- όπου το ΨΤΓΝ και το ΚΨΥ δεν λειτουργούν ως πραγματικοί «ηθμοί», όπως κάποτε λεγόταν, που θα βοηθούσαν στην συρρίκνωση των ΨΝ, αλλά αναλαμβάνουν το καθένα πάγια και διακριτά χαρακτηριστικά, που υποτίθεται ότι ανταποκρίνονται σε διαφορετικές παθολογίες, διαφορετικά στάδια στην πορεία και στην έκβαση και στο κριτήριο εκούσιος / ακούσιος.

Ετσι, το ΚΨΥ θεωρείται ότι πρέπει να κάνει μόνο «πρωτοβάθμια φροντίδα», το ΨΤΓΝ να νοσηλεύει σχετικά ελαφρότερα και πάντως «εκούσια» περιστατικά - και για μια ορισμένη, μικρή περίοδο χρόνου, μετά την οποία πρέπει, αν χρειάζεται περαιτέρω νοσηλεία, ο ασθενής να μεταφερθεί σε ψυχιατρείο. Και το ΨΝ, ως ο έσχατος κρίκος στην αλυσίδα των κυρώσεων, για τους «ακούσιους» του νόμου 2071και για τα φτωχότερα στρώματα, που χρησιμοποιούν την υπηρεσία ψυχικής υγείας ως τόπο διαμονής.

Οι ακούσιες εισαγωγές, δεδομένης της εσωστρέφειας της όλης λειτουργίας, «αποσπασματικής», «επιλεκτικής» και «ασύνδετης», των νέων υπηρεσιών, αποτελούν την πλειοψηφία των εισαγωγών στα ψυχιατρεία. Μπορούμε να πούμε, με περισσότερη ακρίβεια, ότι, το σύστημα λειτουργεί με τέτοιο τρόπο, ώστε να παράγει περισσότερα «ακούσια» περιστατικά. Λειτουργεί μέσα από τη συνεχή δημιουργία συνθηκών «επείγουσας κατάστασης», οξέων καταστάσεων και αναγκών.

Το μοντέλο του «τριαδικού συστήματος» αποτέλεσε αρχικά, στην δεκαετία του 80, κακέκτυπη μεταφορά του μοντέλου το γαλλικού τομέα, αλλά σήμερα βρίσκει ευρύτερες αναφορές στις περισσότερες προηγμένες χώρες.

Μισόν αιώνα μετά την Θεραπευτική Κοινότητα του Μaxwell Jones, το πρόβλημα του ψυχιατρείου εξακολουθεί να παραμένει κεντρικό πρόβλημα της Ψυχιατρικής σε όλες τις χώρες. Γιατί παντού, εκτός από την Ιταλία, οι επίσημες πολιτικές, τόσο των κυβερνήσεων, όσο και των επαγγελματικών σωμάτων ευνόησαν μεν τη συρρίκνωση των ΨΝ, αλλά και την διαιώνισή τους ως αναπόσπαστων στοιχείων του εκσυγχρονισμένου ψυχιατρικού κυκλώματος, που συνδυάζει τις κλειστές μορφές εγκλεισμού, με τις “υπερταχείες μορφές ελέγχου στον ανοιχτό χώρο”, στις οποίες αναφέρονται ο Deleuze, ο Foucault και άλλοι. Και η παραμονή του, έστω και στην περιφέρεια του κυκλώματος, μολύνει, όπως έγραψε ο Basaglia, ολόκληρο το σύστημα.

Υπάρχει μια σημαντική, κατά την γνώμη μας, δήλωση του Basaglia, σε μια συζήτηση ανάμεσα στα μέλη της ομάδας (equipe) το 67 στην Gorizia, πάνω στο άνοιγμα της πόρτας ενός τμήματος (του τελευταίου, που δεν είχε ανοίξει ακόμη) (7). Συζητώντας για τη σχέση ανάμεσα στην ιδρυματική ανατροπή (την αποδόμηση, την απεξάρθρωση του ψυχιατρείου) και την ανατροπή της ψυχιατρικής, αν, δηλαδή, το δεύτερο έρχεται σ΄ ένα επόμενο, ποιοτικά, στάδιο, σε σχέση με το πρώτο, λέει : “το κάνουμε ταυτόχρονα, το “σπάσιμο” (ανατροπή) των τμημάτων και το “σπάσιμο” (ανατροπή) της ψυχιατρικής”… “είναι πιθανό, προσθέτει, ότι η μοντέρνα ψυχιατρική, δεν είναι παρά μια τελειοποίηση της παλιάς ψυχιατρικής” (8).

Το πρόβλημα της “ανοιχτής πόρτας” οδηγεί, μέσα από μια σειρά διαμεσολαβήσεων, στο “ζήτημα της ψυχιατρικής” – αποτελεί πυρήνα αυτού του προβλήματος. Δεν αποτελεί δικαιολογία ότι “όλες οι πόρτες (των κοινοτικών υπηρεσιών) είναι ανοιχτές, εκτός από μια (του ΨΝ), που χρειάζεται να παραμένει κλειστή” : το ίδιο γινόταν πάντα στα περισσότερα ψυχιατρεία, που πάντα, και τα πιο εξανθρωπισμένα, κρατούσαν τουλάχιστον μια πόρτα κλειστή - η απειλή της έσχατης κύρωσης, το κομβικό και πιο αποφασιστικό σημείο του όλου συστήματος της πειθάρχισης, το στοιχείο που δίνει τον τόνο στο όλο σύστημα.

Η “κλειστή” ή “ανοιχτή πόρτα” δεν έχει να κάνει μόνο με τις μικροκοινωνιολογικές δυναμικές στο εσωτερικό ενός τμήματος. Εχει να κάνει με την κοινωνική αποστολή και το περιεχόμενο της ψυχιατρικής πράξης. Εχει να κάνει με το καίριο ζήτημα της εξουσίας ανάμεσα σ΄ αυτόν, που του έχει ανατεθεί η διαχείριση της ψυχικής οδύνης και σ΄ αυτόν που την υφίσταται - μια σχέση που αποτελεί συστατικό στοιχείο της θεραπευτικής πράξης, ακόμα και των αυτοναφερόμενων ως κατ΄ εξοχήν “ουδέτερων τεχνικών”.

Από τη στιγμή που οι μοντέρνες, “ανοιχτές” κοινοτικές υπηρεσίες στηρίζονται στις πλάτες του ψυχιατρείου, η “κλειστή πόρτα” αφορά και αυτές, διαπερνά την δική τους λειτουργία, ακυρώνει και την δική τους θεραπευτικότητα, γιατί αποτελεί, έστω και υπονοούμενο, μέρος της θεραπευτικής συλλογιστικής τους για οποιοδήποτε περιστατικό.

Η “κλειστή” ή “ανοιχτή πόρτα” δεν υπάρχει, σε τελευταία ανάλυση, μόνο στην φυσική της μορφή, αλλά και στα “μυαλά”, στην νοοτροπία, την κουλτούρα. Είναι οι αντιλήψεις, που καλλιεργούν στάσεις, που περιχαρακώνουν και περιθωριούν το πάσχων υποκείμενο μέσα στην κοινότητα. Που υψώνουν κριτήρια συμπερίληψης ή αποκλεισμού. Που λειτουργούν με νέες κατηγοριοποιήσεις, όχι μόνο αυτές των κλινικών ταξινομητικών συστημάτων, αλλά και στο εσωτερικό των πρακτικών της ίδιας της Αποκατάστασης, που χρησιμοποιείται από πολλούς, αντί για χειραφέτηση και κατοχύρωση των δικαιωμάτων, ως νέο μέσο επιλογής και εγκλεισμού : στην Ελλάδα τόσο η επίσημη πολιτική, όσο και η επικρατούσα κουλτούρα στον, έτσι κι΄ αλλοιώς, μικρό χώρο που καταλαμβάνει η Αποκατάσταση, κυριαρχείται από την κατασκευή κριτηρίων που διακρίνουν ανάμεσα σε “αποκαταστάσιμους” και “μη αποκαταστάσιμους” ( που πρέπει, δηλαδή, να μείνουν στο ψυχιατρείο, ή εν γένει σε προνοιακά ιδρύματα, για απλή συντήρηση). Και ανάμεσα στους “αποκαταστάσιμους” προβλέπονται διάφορες κατηγοριοποιήσεις και υποδιαιρέσεις. Για παράδειγμα, στο μεγαλύτερο ψυχιατρείο της χώρας, το ΨΝΑ , που πριν τον καταστροφικό σεισμό της 7ης Σεπτέμβρη 1999, είχε 1800 εγκλείστους, είχαν δηλωθεί, επισήμως, ως “αποκαταστάσιμοι”, δηλαδή, δυνάμενοι να επανενταχθούν κοινωνικά, μόλις 160.

Οι νέες δομές, που στηρίζονται στις πλάτες του ψυχιατρείου (έστω και ενός “μικρού ψυχιατρείου”) δεν αποτελούν, τελικά, παρά την άλλη όψη του: αντιπαρατίθενται στους “θεσμούς της βίας” (ΨΝ), ως αυτό που, και πάλι, ο Basaglia αποκάλεσε «θεσμοί της ανοχής» (8). Ανοχή δεν ισοδυναμεί με πραγματική ελευθερία, οικοδόμηση δικαιωμάτων και χειραφέτηση, αλλά με την προσπάθεια για κοινωνικό έλεγχο μέσω «συναινετικών διαδικασιών», στις οποίες υπάρχει μια ετεροβαρής κατοχή και άσκηση της εξουσίας. Εχει τα κοινωνικά χαρακτηριστικά αυτού, που ο Η. Marcuse είχε ονομάσει «καταπιεστική ανοχή», μια, δηλαδή, μορφή διαχείρισης και συγκάλυψης των κοινωνικών αντιφάσεων.

Η «ανοχή» δεν είναι διαλεκτική άρνηση και υπέρβαση της βίας, αλλά μια άλλη μορφή της. Δεν αρνείται, αλλά εμπεριέχει την βία. Στην ψυχιατρική αυτό εκφράζεται : πρώτα, με την μέθοδο της επιλογής και της παραπομπής στο ψυχιατρείο των πιο φτωχών και πολύπλοκων περιστατικών. Δεύτερο, με την ψυχιατρικοποίηση (που δημιουργούν οι νέες υπηρεσίες) φέρνοντας νέες κατηγορίες κοινωνικών προβλημάτων και ομάδες πληθυσμού στην δικαιοδοσία του ψυχιατρικού ελέγχου (διάγνωση, ετικέτα), με τη μέθοδο της αναγωγής του κοινωνικού στο ατομικό και του ατομικού στο ενδοψυχικό και/ ή στο βιολογικό. Τρίτο, με τις επίπλαστες και χειριστικές διαδικασίες, που διακρίνονται από μια ρηχή «δημοκρατικότητα» και «συναινετικό πνεύμα»: επίπλαστες στο βαθμό που δεν βασίζονται πάνω στην αντιμετώπιση της συνολικής πραγματικότητας του αρρώστου, αλλά λειτουργούν ομαλοποιητικά, στην λογική της προσαρμογής στους κανόνες (κανόνες ενός παιχνιδιού, που έχει ορίσει και τηρεί την εφαρμογή τους ο ένας από τους παίχτες και πάντως όχι ο «ασθενής»).

Συχνά, πίσω από μιαν υποτιθέμενη «συναινετική διαδικασία», κρύβεται η πιο αδιαπραγμάτευτη επιβολή εξουσίας, που πνίγει την αντίφαση, που ο άρρωστος αντιπροσωπεύει, χειραγωγώντας τον, άλλοτε μέσω της ετικετοποίησης, άλλοτε μέσω της υποβολής, για εσωτερίκευση, της «γλώσσας της αρρώστιας» (του αφηρημένου συμπτώματος) για την κατανόηση και έκφραση των προσωπικών, υπαρξιακών του, αναπάντητων, αναγκών, άλλοτε με την χρήση, από την μεριά αυτών που έχουν την εξουσία, της ανοιχτής απειλής της κύρωσης του εγκλεισμού, ή της εγκατάλειψης.

Είναι κοινή εμπειρία ότι, συχνά, η «εκούσια επιλογή» δεν επιτυγχάνεται παρά μέσα από μια ομοβροντία καταναγκασμών και απειλών «για το τι θα γίνει αν» ο ασθενής δεν συμφωνήσει «εκούσια»… Πολλές φορές δεν χρειάζεται να ξύσει κανείς πολύ το επίχρισμα της «ανοχής» για να προσκρούσει πάνω στον ύφαλο της βίας, μιας βίας διαβρωτικής, διεισδυτικής, συχνά πιο σκληρής από την ανοιχτή βία.

Η δημοκρατία είτε αφορά όλους εξίσου, θεραπευτές και θεραπευόμενους, είτε δεν είναι δημοκρατία. Προϋποθέσεις για δημοκρατική λειτουργία θα είχε μια ομάδα, αν συγκροτούνταν, όχι με αναφορά τον εαυτό της, αλλά γύρο από τον κοινό στόχο της κατανόησης και της απάντησης στις πραγματικές ανάγκες του ψυχικά πάσχοντα (κι΄ αυτό μπορεί να γίνει μόνο με την επερώτηση ολόκληρης της πραγματικότητας, μέσα στην οποία λειτουργούμε):

Με την οικοδόμηση μιας πραγματικής, αμοιβαίας και ελεύθερης επικοινωνίας μαζί του.

Με την δυνατότητα ν΄ ανοικοδομήσει την σχέση με τον κατακερματισμένο εαυτό του, διαμέσου της ανοικοδόμησης της σχέσης του με τον άλλο (θεραπευτή κλπ).

Με την δυνατότητα να γίνει, και μέσα στην οδύνη του, αποδεκτός και σεβαστός, στην ολότητα της ύπαρξής του, ως υποκείμενο, του οποίου η οδύνη έχει ένα νόημα, το οποίο μπορεί και πρέπει να επιχειρηθεί να γίνει κατανοητό, έστω και αν παραπέμπει σε κώδικες εξαιρετικά προσωπικούς, αυτοαναφορικούς και ελάχιστα επικοινωνιακούς.

Με την δυνατότητα, επομένως, το νόημα της οδύνης του να γίνει κατανοητό όχι ως ερμηνεία μιας αλληλουχίας συμπτωμάτων, μιας ψυχοπαθολογίας, αλλά ως προσωπική ιστορία, ως διαδρομή ενός υποκειμένου σε αναζήτηση αυτοεπιβεβαίωσης, κατανόησης του κόσμου και επικοινωνίας με τον άλλο.

Με τη οικοδόμηση ικανοτήτων, ευκαιριών και υλικών όρων, που κάνουν πραγματικά δυνατή την συμμετοχή και την άσκηση της δημοκρατίας και από την μεριά του «ασθενή» (empowerment).

Σε αντίθετη περίπτωση, το προσωπικό της υπηρεσίας μετατρέπεται, το ίδιο, σε πρωτεύον αντικείμενο της δικής του θεραπευτικής δραστηριότητας, σε μια προσπάθεια ν΄ αντιμετωπίσει τις ματαιώσεις, που του επιφυλάσσει μια (εικονική, κατασκευασμένη) πραγματικότητα, κατ΄ εικόνα ομοίωση των αυθαίρετων κριτηρίων, δογμάτων και ιδεολογίας.

Αυτός είναι ο λόγος που, κατά την γνώμη μας, εκεί όπου υπάρχει ψυχιατρείο, πλάϊ σε άλλες, κοινοτικές υπηρεσίες, μόνο μια δουλειά, σε βάθος, απεξάρθρωσης και υπέρβασης του ψυχιατρείου, μπορεί να οδηγήσει σε μια πραγματικά νέα κουλτούρα χειραφέτησης και παραγωγής νοήματος και αξίας στη ζωή των «ασθενών».

Το ψυχιατρείο δεν μπορεί να παρακαμφθεί για να στηθούν, έξω και ανεξάρτητα από αυτό, κοινοτικές υπηρεσίες, όσο καλά και αν έχουν σχεδιαστεί να λειτουργούν. Σ΄ αυτές τις περιπτώσεις, η άρνηση αυτού, που συνιστά την ουσία του ψυχιατρείου, ως πρακτικής, είναι μόνο φαινομενική. Δεν μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μιας πρακτικής, που πραγματικά να επιδρά και να μετασχηματίζει την επικρατούσα αντίληψη για την ψυχική αρρώστια. Κατά συνέπεια, αδυνατεί ν΄ αντιπαλέψει τις προκαταλήψεις πάνω στο ανίατο της ψυχικής αρρώστιας, διαψεύδοντας τα ίδια τα κηρύγματα των εκσυγχρονιστών ότι η ψυχική αρρώστια είναι μια αρρώστια «όπως όλες οι άλλες» (και γι΄ αυτό μπορεί και πρέπει να αντιμετωπίζεται στο γενικό νοσοκομείο).

Η αφηρημένη, επομένως, αντιπαράθεση του «ανοιχτού» στο «κλειστό» δεν μπορεί να αρνηθεί αυτό, που (στην πράξη και την θεωρία) συνιστά την πεμπτουσία των πρακτικών της «πειθαρχίας» (Foucault) και του κοινωνικού ελέγχου. Σημασία έχουν οι μεταβάσεις από το δεύτερο στο πρώτο, σε επίπεδο πρακτικής των υπηρεσιών και σε επίπεδο σχεδιασμού μιας γενικής πολιτικής ψυχικής υγείας. Αφετηρία και οδηγός - κινητήρια δύναμη - των μεταβάσεων αυτών θα έπρεπε να είναι οι πραγματικές ανάγκες των ψυχικά πασχόντων, στην σχέση τους με την ολότητα των κοινωνικών σχέσεων. Εδώ έγκειται και η σημασία του να περάσει κανείς μέσα από την αντίφαση («διαμέσου του ψυχιατρείου»), ώστε πραγματικά, διαλεκτικά, να την αρνηθεί και όχι να την παρακάμψει. Γιατί «παράκαμψη της αντίφασης» σημαίνει παράκαμψη του «αιτήματος για παροχή φροντίδας ψυχικής υγείας», στην ολότητά του.

Το «ξεπέρασμα» (9) δεν μπορεί παρά να έχει ένα διαλεκτικό χαρακτήρα, τέτοιο όπου, η, μέσα από την πρακτική/κριτική δραστηριότητα, αυτοάρνηση του υπάρχοντος (του ψυχιατρείου), διατηρεί αρνημένο τον προηγούμενο όρο και έτσι τον ξεπερνά. Δεν τον απορρίπτει, δεν αδιαφορεί γι΄ αυτόν, αλλά είναι το αντίθετό του, αυτού δηλαδή του όρου(**).

Η «ανοιχτή πόρτα», για παράδειγμα, δεν μπορεί να είναι ένα απλό σύνθημα, ένα ιδεολόγημα, αλλά η όλη διαδικασία δημιουργίας των όρων, υλικών και νοητικών (κουλτούρας), που κάνει πρακτικά δυνατή την άρνηση της «κλειστής πόρτας», με ό, τι αυτό σημαίνει στο υλικό και συμβολικό πεδίο.

Επίσης, η «καταπιεστική προστασία» του ασύλου, δεν βρίσκει το αντίθετό της στην ανοχή (ούτε, φυσικά, στην εγκατάλειψη), αλλά στην ελευθερία και στην χειραφέτηση. Η προστασία δεν απορρίπτεται απλώς, αλλά παύει να είναι μορφή ελέγχου, συμμετέχοντας στην υλική οικοδόμηση των όρων της αυτονομίας, που με τη σειρά της (η αυτονομία) δεν είναι η θεοποίηση του απομονωμένου ατόμου, αλλά «κοινωνική αμοιβαιότητα».

Υπάρχουν μερικές παράμετροι της θεραπευτικής πρακτικής τις οποίες δεν μπορεί κανείς να αγνοήσει χωρίς, τουλάχιστον, να έχει πλήρη συνείδηση των συνεπειών. Τι είναι ο ψυχιατρικός θεσμός; Τι είναι θεραπεία; Στο σύστημα, που ζούμε, οι θεσμοί εξυπηρετούν, φυσικά, την κοινωνική ενσωμάτωση, την άσκηση των τεχνικών της βιοεξουσίας. Ο ψυχιατρικός θεσμός είχε πάντα αποστολή του τον κοινωνικό έλεγχο για την προστασία της Κοινωνικής Τάξης.

Δεν είναι, όμως, μόνο το ψυχιατρείο, αλλά και οι νέες, κοινοτικές υπηρεσίες που μπορούν να μετατραπούν σε όργανα κοινωνικού ελέγχου αν χάσουν, αν πνίξουν, αυτό που ο Basaglia αποκάλεσε «περιθώριο της ελευθερίας και της πρακτικής επινόησης σε μια διαδικασία μετασχηματισμού» (10). Το «περιθώριο της ελευθερίας» είναι αυτό που αποτελεί το κρίσιμο σημείο του θεραπευτικού δυναμικού ενός αληθινού μετασχηματισμού, που βασίζεται στην θεωρητική και πρακτική κριτική του υπάρχοντος, που θέτει σε αμφισβήτηση τη λειτουργία της ψυχιατρικής ως θεσμού κοινωνικού ελέγχου και ενσωμάτωσης. Είναι ακριβώς η (κριτική πρακτική) διαδικασία, όπου συμμετέχουν όλα τα μέρη και όπου όλα μετασχηματίζονται και όχι απλώς μεταλλάσσονται : οι σχέσεις μεταξύ τους, οι ρόλοι, οι εξουσίες, η κουλτούρα.

Η θεραπευτική διάσταση έχει ένα τεχνικό και ένα πολιτικό στοιχείο. Είναι μεγάλη αυταπάτη, όπως έδειξε η εμπειρία μας στην Ελλάδα τα τελευταία 15 χρόνια, να δούμε τους μετασχηματισμούς στην ψυχική υγεία ως απλή διάδοση των νέων, «καλών πρακτικών». Η απορρόφηση της πολιτικής από το τεχνικό στοιχείο οδηγεί στην ατροφία, στον ακρωτηριασμό της κριτικής, στην υπονόμευση της θεραπευτικότητας. Στην αναπαραγωγή, δηλαδή, του παλιού «παραδείγματος» με νέα μορφή, έτσι ώστε να γίνει πιο αποτελεσματικό στις νέες ανάγκες του συστήματος για κοινωνικό έλεγχο στην εποχή της «παγκοσμιοποίησης».

Για την σημερινή Ελλάδα (αλλά, νομίζω, όχι μόνο γ΄ αυτήν)έχει κεντρική σημασία, όπως είχε και για την Ιταλία του 60, η επιμονή του Basaglia ότι « η πολιτικοποίηση της πράξης μας είναι ακόμα η μόνη θεραπευτική πράξη, που μπορεί να συλληφθεί και που συμπίπτει με την αποκάλυψη - σε όλα τα επίπεδα της κοινότητας- των πιο σοβαρών και κρυμμένων αντιφάσεων του συστήματός μας…» (11).

Η πολιτικοποίηση αφορά την αντιιδρυματική πάλη, τόσο μέσα στο ψυχιατρείο, όσο και ενάντια στο νεοϊδρυματισμό των σύγχρονων υπηρεσιών, σε σύνδεση με την γενικότερη πολιτική/κοινωνική διαδικασία.

Μέχρι τώρα υπήρξαν στην Ελλάδα ορισμένες σημαντικές, εναλλακτικές εμπειρίες μεταρρύθμισης σε ψυχιατρεία : στο ΨΝΘ, από το 1985-1990, στο Κ Θ Λέρου, από το 1990-1995, στο Δρομοκαίτειο, στο ΨΝ Χανίων. Θα επικεντρώσουμε στις δύο πρώτες, που θεωρούμε ότι ήταν μεγαλύτερης εμβέλειας και που έχουν τώρα ολοκληρώσει μια διαδρομή. Και οι δύο αφορούσαν την Αποιδρυματοποίηση και την κοινωνική επανένταξη ασθενών χρόνιας παραμονής και συνέβαλαν στην αλλαγή του σκηνικού στο χώρο της Αποκατάστασης και στην έμπρακτη απόδειξη της δυνατότητας για υπέρβαση του ψυχιατρείου. Για διαφορετικούς λόγους στην κάθε περίπτωση, δεν έγινε δυνατή μια παρέμβαση στην βάση του όλου του ψυχιατρικού αιτήματος, δηλαδή στην ταυτόχρονη αμφισβήτηση του κλασσικού παραδείγματος όσον αφορά στις νέες εισαγωγές και στην συνολική λειτουργία του ψυχιατρικού κυκλώματος. Αν και σημαντικές, οι εμπειρίες αυτές μόνο «εν μέρει» αμφισβήτησαν το ψυχιατρείο.

Από τη μεριά τους, το κράτος και η επιστημονική κοινότητα είτε αδιαφόρησαν για το καινούργιο, που έφερναν αυτές οι εμπειρίες, είτε το ενσωμάτωσαν και το αφομοίωσαν, μετατρέποντάς το σε εικόνα εκσυγχρονισμού, συσκοτίζοντας το πραγματικό τους μήνυμα..

Από την άλλη, υπήρξαν ελάχιστες εμπειρίες, ιδιαίτερα στην επαρχία, που επιχείρησαν, μέσα από μια κοινοτική παρέμβαση, να μπλοκάρουν τις εισαγωγές στο ψυχιατρείο, με μερική επιτυχία. Δεν έκαναν, όμως, καμιά παρέμβαση σε ψυχιατρείο, αδιαφόρησαν για την ύπαρξη και λειτουργία του και προώθησαν στην άποψη ότι η «περικύκλωση» του ψυχιατρείου από κοινοτικές υπηρεσίες, που θα λειτουργούν ως «φίλτρα» (δεν εξετάζουμε εδώ το πόσο αποτελεσματικά αυτές οι μονάδες λειτούργησαν ως φίλτρα), θα έφερνε, μια μέρα, την αυτόματη «κατάρρευση της Βαστίλης».

Είπαμε, παραπάνω, γιατί νομίζουμε ότι αυτή η αντίληψη αναπαράγει το παλιό «ψυχιατρικό παράδειγμα».

Σήμερα βρισκόμαστε σε μια φάση, όπου το κράτος επιχειρεί, με μύριες γραφειοκρατικές αγκυλώσεις, να χρησιμοποιήσει νέες κοινοτικές χρηματοδοτήσεις για να συνεχίσει τις αλλαγές, που έγιναν από 1984-95, στην βάση του καν. ΕΕ 815/84 και έκτοτε έμειναν στη μέση. Γίνεται προσπάθεια να υπάρξει ένας προγραμματισμός, που, όμως, δεν πάει παραπέρα από την θεσμοθέτηση (καθαγιασμό) της άναρχης, αποσπασματικής, ασύνδετης κατάστασης που έχει δημιουργηθεί στο σύστημα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας της χώρας. Ο προγραμματισμός υποτίθεται ότι αφορά την συρρίκνωση των ψυχιατρείων, χωρίς, όμως ούτε στιγμή, στο προβλεπτό μέλλον, να τίθεται ζήτημα κλεισίματος και υποκατάστασής τους από κοινοτικές υπηρεσίες.

Τα ψυχιατρεία έχουν αρχίσει, εδώ και χρόνια, να εφοδιάζονται με «τμήματα οξέων περιστατικών», που έχουν μετατραπεί στον πιο ασφαλή προθάλαμο χρονιοποίησης και μετακόμισης πολλών από τους νοσηλευόμενους στις πτέρυγες των χρόνιων. Καθήλωση και ψυχοφάρμακα είναι οι, συνήθως αποκλειστικές, τεχνικές «θεραπείας».

Ισως, από αυτήν άποψη, να είναι απόλυτα «λογικό» αυτό που συμβαίνει με τα καινούργια προγράμματα κοινωνικής επανένταξης ασθενών χρόνιας παραμονής : δηλαδή να αφορούν επιλεκτικά ορισμένους μόνο ασθενείς, που «τοποθετούνται» σε ξενώνες, χωρίς καμιά διαδικασία αλλαγής της ιδρυματικής κουλτούρας, χωρίς κανένα μετασχηματισμό. Προετοιμάζονται λύσεις transintitutionalization, με τον διαχωρισμό και την μεταφορά των νοητικά καθυστερημένων και των γερόντων σε άλλα ιδρύματα, ίσως και ιδιωτικού δικαίου. Η διεργασία αυτή έχει αναχθεί σε ζήτημα, πρωτίστως, διοικητικού χαρακτήρα και, αυτό που προέχει, είναι η αριθμητική μείωση του πληθυσμού των ψυχιατρείων. Εδώ έχουμε όχι απλώς την απορρόφηση της πολιτικής από την τεχνική, αλλά και της τεχνικής από την διοικητική διαδικασία. Ισως, μάλιστα, η «διοικητική προσέγγιση» να είναι η κατ΄ εξοχήν «τεχνική», στις διαδικασίες που εκτυλίσσονται στην Ελλάδα σήμερα.

Θεωρούμε, αντίθετα, ότι χρειάζεται η οργάνωση υπηρεσιών και πρακτικών, που θα μπλοκάρουν το κύκλωμα των παραπομπών στο ψυχιατρείο ( και έτσι της «περιστρεφόμενης πόρτας») και θα λειτουργούν σε κατεύθυνση αντίθετη εκείνης των διαδικασιών του αποκλεισμού και του εγκλεισμού. Η «χρονιοποίηση» μπορεί ν΄ αρχίσει ν΄ αντιμετωπίζεται ουσιαστικά όταν τουλάχιστον ο ψυχιατρικός θεσμός οργανώνεται με τρόπο που να την εμποδίζει και όχι να την τρέφει. Αυτό σημαίνει την λειτουργία στην λογική του «τομέα ευθύνης», που δεν θα βασίζεται σε διοικητικές προδιαγραφές, αλλά σε ένα θεραπευτικό, στην ουσία του, σκεπτικό, αρθρωμένο, όχι γύρο από την καταπολέμηση της αρρώστιας και την διατήρηση της Κοινωνικής Τάξης, αλλά γύρο από την προαγωγή της ψυχικής υγείας και τα δικαιώματα.

Στη βάση αυτής της λογικής προτείναμε στο ΨΝΑ την οργάνωση μιας παρέμβασης σε μια περιοχή της Αθήνας, περίπου 100.000 κατοίκων, από την ομάδα του προσωπικού ενός ψυχιατρικού τμήματος, που έχει, ήδη, ξεκινήσει διαδικασίες αποκατάστασης και κοινωνικής επανένταξης των ασθενών του χρόνιας παραμονής σε εξωτερικούς ξενώνες και προστατευμένα διαμερίσματα. Σε συνεργασία με τις υπηρεσίες της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, η οποία είχε, ήδη, δώσει την θερμή πολιτική της στήριξη, η ομάδα θα ξεκινούσε με το να παρακολουθεί τους ασθενείς, που είχαν νοσηλευθεί στο ΨΝΑ, ή που θα ετίθετο το αίτημα της εισαγωγής τους. Θα ανέπτυσσε περαιτέρω τις υπηρεσίες της στην δοσμένη περιοχή και θα προσπαθούσε, σιγά-σιγά, να οικοδομήσει ένα δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών με την μεταφορά / μετατροπή των υπαρχόντων πόρων του ψυχιατρείου, ανθρώπινων και υλικών, στην κατεύθυνση της κοινοτικής παρέμβασης, επιφέροντας, έτσι, στην πράξη την διαλεκτική αντιστροφή του «παραδείγματος». Βαθμιαία, θα μεταφερόταν όλη η δραστηριότητα του τωρινού ψυχιατρικού τμήματος, σε ένα ΚΨΥ με τις δορυφορικές του υπηρεσίες, που θα κάλυπτε πλήρως την δοσμένη περιοχή – και για τις περιπτώσεις εσωτερικής νοσηλείας. Το σχέδιο αυτό συνάντησε, ωστόσο, την αντίδραση του ΔΣ του ΨΝΑ, που έχει, προς το παρόν, απαγορεύσει την υλοποίησή του.

Εχει λεχθεί ότι ένα σύστημα υπηρεσιών υγείας δεν μπορεί να πάει πέρα από τις οικονομικές ανάγκες της δοσμένης ταξικής κοινωνίας, πέρα από τις ανάγκες αναπαραγωγής του κεφαλαίου στη συγκεκριμένη συγκυρία. Εχει παρατηρηθεί, για παράδειγμα, ότι, αν στην μεταπολεμική Βρετανία προωθήθηκαν οι κοινοτικές πρακτικές και έγινε δυνατή η δημιουργία υπηρεσιών με στόχο την Αποκατάσταση ασθενών, για μια κοινωνία που είχε ανάγκη εργατικά χέρια, σε άλλες χώρες, όπως πχ στην Ιταλία, όπου, τότε, δεν προέκυπτε αυτή η ανάγκη (ανάγκη οικονομική, κοινωνική), η Αποκατάσταση πέρασε μέσα από την πάλη για την ανατροπή των ιδρυμάτων της βίας. Ηταν μια πάλη ανταγωνιστική προς το κοινωνικό σύστημα, του οποίου η ψυχιατρική αποτελεί συστατικό θεσμό, φέρνοντας στην επιφάνεια (μέσα από πολιτική πάλη) αντιφάσεις, που καμιά καθαρά τεχνική λύση δεν θα μπορούσε να συγκαλύψει.

Αναρωτιώμαστε : ποια η ανάγκη του συστήματος, σήμερα, να προωθήσει την κοινωνική επανένταξη, την Αποιδρυματοποίηση και την Αποκατάσταση, όταν είναι γνωστή η σχέση τους με την κατάσταση στην αγορά εργασίας ; Πώς μπορεί να γίνει Αποκατάσταση, πώς μπορούν να αναγνωριστούν και να κατοχυρωθούν δικαιώματα, χωρίς θέσεις εργασίας, χωρίς χρηματοδότηση και στήριξη των προσπαθειών για κοινωνικές επιχειρήσεις, συνεταιρισμούς κλπ ;

Φαίνεται, λοιπόν, ότι αυτό που ανταποκρίνεται περισσότερο στις ανάγκες του κοινωνικοοικονομικού συστήματος, στην παρούσα ιστορική φάση της λεγόμενης παγκοσμιοποίησης (της βαθύτατης κρίσης της διευρυμένης αναπαραγωγής του κεφαλαίου), είναι η χρήση της Αποκατάστασης - που πάντα χρησιμοποιήθηκε ως ρυθμιστικός παράγοντας της σχέσης του «εφεδρικού βιομηχανικού στρατού» με την αγορά εργασίας - στη ρύθμιση, όχι της ένταξης, αλλά του αποκλεισμού από μια ολοένα συρρικνούμενη αγορά εργασίας. Μ΄ άλλα λόγια, η χρήση της ως μιας ορθοπεδικού(12) τύπου διαδικασίας, ως ενός, ακόμα, εργαλείου κοινωνικής διαχείρισης και ελέγχου.

Θεωρούμε, λοιπόν, ότι και στην σημερινή Ελλάδα (και όχι μόνο), η ψυχιατρική μεταρρύθμιση θα μπορέσει πραγματικά να προχωρήσει όχι ως θεραπαινίδα, αλλά σε μια πάλη ανταγωνιστική προς τις άμεσες ανάγκες το συστήματος, που διέπονται από τις συνθήκες του άγριου καπιταλισμού της «ελεύθερης αγοράς», της κατεδάφισης του «Κράτους Πρόνοιας», της μαζικής ανεργίας, της «ελαστικής εργασίας», της εντατικοποίησης του κοινωνικού αποκλεισμού. Ως πάλη, δηλαδή, ενός κοινωνικού κινήματος, για το οποίο, η προαγωγή της ψυχικής υγείας, η ποιότητα των υπηρεσιών της, η λειτουργία της ως παράγοντα οικοδόμησης δικαιωμάτων, χειραφέτησης, κοινωνικής ενσωμάτωσης, θα αποτελεί αναπόσπαστο μέρος.

Η πάλη, επομένως, κατά του ιδρύματος, συνυφασμένη με την αμφισβήτηση της «ανανεωμένης» κλασσικής ψυχιατρικής, είναι, για μιαν ακόμη φορά, όχι σε μια οργανική, τεχνικού χαρακτήρα, σχέση με το κοινωνικό σύστημα των παγκοσμιοποιημένων αντιφάσεων, αλλά σε ασυμφιλίωτο ανταγωνισμό μαζί του. Είναι συνδεδεμένη, επίσης, με την προσπάθεια για δημιουργία εναλλακτικών πηγών θέσεων εργασίας, μέσω, ιδιαίτερα, των κοινωνικών συνεταιρισμών, μονάδων στραμμένων προς την αγορά, αλλά που θα επιχειρούν, ταυτόχρονα, να υλοποιήσουν ένα διαφορετικό εργασιακό πλαίσιο, που, σε αντίθεση με τις παθογόνες, εκμεταλλευτικές σχέσεις της ελεύθερης αγοράς εργασίας του άγριου καπιταλισμού, να προάγει την αυτοεπιβεβαίωση, την έκφραση των δημιουργικών δυνατοτήτων, την αλληλεγγύη και να παρέχει, φυσικά, ένα αξιοπρεπές εισόδημα. Αυτοί είναι, άλλωστε, βασικοί όροι προαγωγής της ψυχικής υγείας.

Η αντίφαση αυτών των πρακτικών με τις τρέχουσες ανάγκες και τάσεις του συστήματος είναι το στοιχείο που, αφενός μπορεί ν΄ αναδείξει την θεραπευτικότητά τους και αφετέρου, ν΄ αναπτύξει την συνειδητοποίηση των αντιφάσεων αυτών, ως μέρος μιας πολιτικής σύγκρουσης.

Η σημερινή κρίση δεν μπορεί να ξεπεραστεί με τον περιορισμό σε μικρές επανορθωτικές, απομονωμένες κινήσεις, με την απλή, μέρα με τη μέρα, διαχείριση του υπάρχοντος : διαχείριση των ανθρώπων που πάσχουν, τακτοποίηση των προβλημάτων, δηλαδή των αντιφάσεων, που εκφράζονται μέσα από αυτά.

Η «κρίση της μετάβασης», στην οποία αναφερθήκαμε στην αρχή, μπορεί να αρχίσει να ξεπερνιέται, όταν η αντιμετώπιση της καθημερινότητας ενσωματωθεί στην ενασχόληση με τα θεμελιώδη, όταν συλλογικά ξανακαταπιαστούμε με την κριτική της τρέχουσας επιστημονικής ιδεολογίας και την κριτική πρακτική ανατρεπτική πράξη, μέσα και έξω από το ίδρυμα..

Υποσημειώσεις

*Το κείμενο αυτό παρουσιάστηκε στο ετήσιο συνέδριο του «International Mental Health Network”, με γενικό τίτλο «Η πρόκληση για μια Νέα Επιστήμη, Φροντίδα και Υπηρεσίες στον τομέα της Ψυχικής Υγείας», που έγινε στις 22-25 Μαίου 2000, στο

Prato της Ιταλίας.

**Το «ξεπέρασμα» μπορεί να αποδοθεί ακριβέστερα με τον όρο του HegelAufheben”, που περιέχει όλες οι στιγμές της διαλεκτικής άρνησης: διατήρηση, άρνηση, ξεπέρασμα. Πρέπει εδώ να σημειώσουμε ότι, κατά την άποψή μας, στην κατανόηση της φύσης και των αντιφάσεων της “μεταρρύθμισης του ψυχιατρικού θεσμού” (ως κοινωνικού μετασχηματισμού), η “διαλεκτική” παίζει ένα, αναγκαίο και αναπόφευκτο ρόλο.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Franco Basaglia : “Le istituzioni della violenza e le istituzioni della tolleranza”. Scritti Vol. II, EINAUDI.

2. Σ. Μιχαήλ : «Εγκλεισμός και Ελεγχος» ΤΨ Νο 66.

3. Οππ

4. Guy Debor : «Η Κοινωνία του Θεάματος». Εκδ. Ελεύθερος Τύπος.

5. Σ. Μιχαήλ οππ και Θ. Μεγαλοοικονόμου : «Ιδεολογίες του ψυχιατρικού εκσυγχρονισμού».

6. Μ. Μαδιανός : «Η χαμένη ευκαιρία για μια ψυχιατρική μεταρρύθμιση στην Ελλάδα». ΤΨ Νο 64.

7. Fr. Basaglia : “ L istituzione negata”. Επισήμανση στο σχετικό διάλογο κάνει ο συνεργάτης του Basaglia, Agostino PirellaIl problema psichiatrico” ( “fogli di informazione” No 180, 1999).

8. Οππ.

9. Βλέπε σημ. 1.

10. Fr. Basaglia : “Riabilitazione e controllo sociale”. Scritti Vol II.

11. Bλέπε σημ. 1. Επίσης βλέπε τα κείμενα : “Appunti di psichiatria istituzionale”, “Lettera da New York: Il malato artificiale”, «Introduzione a “morire di classe” .Scritti Vol II.

12. Ορθοπεδικές αποκλήθηκαν οι επιστήμες του ανθρώπου που «τείνουν στην προσαρμογή και στην ενσωμάτωση μέσα στο υπάρχον σύστημα», σε αντίθεση με τις «κριτικές επιστήμες του ανθρώπου», σε ντοκουμέντο των φοιτητών της Σορβόννης στην περίοδο του Μάη-Ιούνη 1968. Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται και στην ψυχιατρική αποκατάσταση για τις πρακτικές εκείνες, που τείνουν να ποδηγετούν, να πνίγουν την ελεύθερη ανάπτυξη και την επιλογή του υποκειμένου, με στόχο, αντί για την χειραφέτηση, την προσαρμογή στην δοσμένη κατάσταση του κοινωνικού είναι.

Θ. Μεγαλοοικονόμου


Magazine - Other articles

Νέα του Blog

Το αδύνατο που έγινε δυνατό

20.02.2017 | Slider
Εμφανίσεις: 1452